[ 周明 ]——(2003-10-6) / 已閱31850次
試論舉證責(zé)任倒置在醫(yī)療糾紛訴訟中的適用*
周 明
（ 四川師范大學(xué)法學(xué)院 成都 610110 ）
內(nèi)容提要：在醫(yī)療事故糾紛的案件中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備專業(yè)知識(shí)和技術(shù)手段，掌握的相關(guān)證據(jù)材料具有較強(qiáng)的證明能力；而患者則處于相對(duì)弱勢(shì)的地位。為正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待這一對(duì)矛盾，本文從醫(yī)療事故本身著手，對(duì)舉證責(zé)任、舉證責(zé)任倒置以及醫(yī)患雙方的責(zé)任分配等問題作了一些初步的探討。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療事故；舉證責(zé)任；舉證責(zé)任倒置；舉證責(zé)任分配
一、引言
從2002年9月1日起，我國開始實(shí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，該條例較1987年頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》作了較大改動(dòng)。盡管該《條例》已經(jīng)出臺(tái)了一年左右，但人們對(duì)醫(yī)療事故處理的討論并沒有結(jié)束。筆者通過這段時(shí)間在重慶市沙坪壩區(qū)人民法院的實(shí)習(xí)，接觸到一些有關(guān)醫(yī)療糾紛案件，讓我也萌生出參與這一討論的念頭。筆者就舉證責(zé)任倒置在醫(yī)療糾紛訴訟中的適用這一話題，談了一些自己的見解和主張。
二、醫(yī)療事故概念及構(gòu)成要件
1.醫(yī)療事故的概念
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條規(guī)定：“本條例所稱的醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。”
2.醫(yī)療事故的構(gòu)成要件
根據(jù)國務(wù)院有關(guān)醫(yī)療事故處理法規(guī)的精神，我認(rèn)為醫(yī)療事故責(zé)任的構(gòu)成要件必須包括以下內(nèi)容：
第一，從行為主體上看，醫(yī)療事故的行為人必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及經(jīng)過考核和衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或承認(rèn)，取得相應(yīng)資格的各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員。有的學(xué)者認(rèn)為，在這里我們應(yīng)該明確兩個(gè)問題：首先，在除醫(yī)務(wù)人員外，與診療護(hù)理有關(guān)的行政管理人員、工程技術(shù)人員和后勤人員，他們不具有從事醫(yī)療護(hù)理的資格，故不能成為該責(zé)任的行為主體。二是不具有行醫(yī)資格的人在行醫(yī)時(shí)造成患者人身損害的，如“鄉(xiāng)村醫(yī)生”、“巫婆醫(yī)生”等非法行醫(yī)所造成的損害，也不能產(chǎn)生醫(yī)療事故責(zé)任。對(duì)此，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第六十一條規(guī)定：“非法行醫(yī)，造成患者人身損害，不屬于醫(yī)療事故。觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任；有關(guān)賠償由受害人直接向人民法院提起訴訟�！�
第二，從主觀方面上看，醫(yī)療事故的行為人必須有診療護(hù)理的過失。醫(yī)務(wù)人員沒有這種過失的，不構(gòu)成醫(yī)療事故責(zé)任。這種過失行為分為兩種：一種是疏忽大意所引起的過失。這是在醫(yī)療事故發(fā)生中，根據(jù)行為人相應(yīng)職稱和崗位責(zé)任制要求，應(yīng)當(dāng)預(yù)見和可以預(yù)見到自己的行為可能造成患者的危害結(jié)果，因?yàn)槭韬龃笠舛搭A(yù)見到、并致使危害發(fā)生的；二種是由于自信引起的過失。這是指行為人雖然遇見到自己的行為可能給患者導(dǎo)致危害的結(jié)果，但是輕信借助自己的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌虮苊猓蚨鴮?dǎo)致了判斷上和行為上的失誤，致使危害發(fā)生的。具體地講，具有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定醫(yī)療人員具有醫(yī)療過失行為：
1） 有涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料行為的。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第九條明確規(guī)定：“嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。”因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反這一規(guī)定，即為有過失；
2） 未盡到必要說明義務(wù)�！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條明確規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢�！比绻t(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員在醫(yī)療活動(dòng)中沒有盡到必要的說明義務(wù)，即為有過失。
3） 違反醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德的。
第三，從其性質(zhì)上看，構(gòu)成醫(yī)療事故過失行為必須具有違法性。其違法性表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)�！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五條明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有“嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法律、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”的義務(wù)。
第四，從時(shí)間上看，必須發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中。國務(wù)院制定的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條明確規(guī)定了醫(yī)療事故是指“在醫(yī)療活動(dòng)中，”因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失造成的后果。“在醫(yī)療活動(dòng)中，”是醫(yī)療事故發(fā)生的時(shí)間特征。相反，在醫(yī)療活動(dòng)之外，均不應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故。
第五，從產(chǎn)生的后果上看，須造成患者的人身損害。醫(yī)療事故所侵害的是患者的人身權(quán)。因此，只有造成患者的人身損害，才能產(chǎn)生醫(yī)療事故責(zé)任。即《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的。必須是“直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損害導(dǎo)致功能障礙的�！辈患斑@種程度，不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。
第六，從相互關(guān)系上看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間必須有直接的因果關(guān)系，才能認(rèn)定為醫(yī)療事故。也就是說，醫(yī)療行為是導(dǎo)致患者人身損害發(fā)生的原因。在醫(yī)療事故責(zé)任中，因果關(guān)系的認(rèn)定與醫(yī)療過失的認(rèn)定一樣，須采用舉證責(zé)任倒置的方法。即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證明醫(yī)療行為與患者人身損害之間不存在因果關(guān)系。如果不能證明，即應(yīng)認(rèn)定兩者之間具有因果關(guān)系。如果對(duì)于醫(yī)療行為與患者人身損害之間是否存在因果關(guān)系有爭(zhēng)議的，可以通過負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。最終來確認(rèn)這種因果關(guān)系的存在性，若最終鑒定的結(jié)果為醫(yī)療行為與患者人身損害之間沒有因果關(guān)系，則不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。
三、舉證責(zé)任內(nèi)涵及法律特征
1.舉證責(zé)任的含義
舉證責(zé)任（Burden of proof, 又稱證明責(zé)任）的含義，學(xué)術(shù)界有不同的理解。
在英美法系，美國學(xué)者邁克爾·貝勒斯主張，證明責(zé)任包括舉證責(zé)任和說服責(zé)任（即論證責(zé)任）。證明責(zé)任原則有：舉證責(zé)任，應(yīng)由提出爭(zhēng)執(zhí)點(diǎn)的當(dāng)事人承擔(dān)，但對(duì)方當(dāng)事人有取得和控制證據(jù)的特殊條件而使舉證有失公平的情況除外；說服責(zé)任，應(yīng)當(dāng)由舉證的當(dāng)事人承擔(dān)。除為避免判決給對(duì)方當(dāng)事人造成更大的道德錯(cuò)誤成本而需要更高的標(biāo)準(zhǔn)外，證明證據(jù)較為可靠即可。
在大陸法系，一些學(xué)者普遍認(rèn)為，舉證責(zé)任應(yīng)包含兩方面的含義；一是指主觀的舉證責(zé)任，即提供證據(jù)，為當(dāng)事人的義務(wù)。二是指客觀上的舉證責(zé)任，即實(shí)質(zhì)上的結(jié)果責(zé)任，由不能舉證的當(dāng)事人承擔(dān)訴訟上的不利后果。
我認(rèn)為根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的精神，我們也可以這樣簡(jiǎn)單地理解為：舉證責(zé)任是指當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有提出證據(jù)并加以證明的責(zé)任。它的內(nèi)容包括：一是行為責(zé)任，就是由誰來舉證；二是后果責(zé)任，就是舉證不能或舉證不足的后果究竟由誰來承擔(dān)。具體包括：當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，應(yīng)當(dāng)提出證據(jù)；當(dāng)事人對(duì)自己提供的證據(jù)應(yīng)該加以證明，以表明自己所提供的證據(jù)能夠證明其主張；若當(dāng)事人對(duì)自己的主張不能提供證據(jù)或?qū)μ峁┑淖C據(jù)不能證明自己的主張，將可能導(dǎo)致法院對(duì)自己的不利判決，即承擔(dān)敗訴的法律后果。
2.舉證責(zé)任的法律特征
我國的著名法學(xué)家、民事訴訟法學(xué)的權(quán)威學(xué)者江偉在他主編的《民事訴訟法學(xué)》中，對(duì)舉證責(zé)任的法律特征這樣講述到：
第一，舉證責(zé)任既是當(dāng)事人在待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)所承擔(dān)的一種不利訴訟結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)，也是法院在事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)的一種裁判規(guī)范。對(duì)當(dāng)事人而言，待證事實(shí)真?zhèn)尾幻�，一方�?dāng)事人承擔(dān)不利訴訟結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)，或稱之為負(fù)擔(dān)；
第二，舉證責(zé)任是法律抽象加以規(guī)定的責(zé)任規(guī)范，不會(huì)因?yàn)榫唧w訴訟的不同或當(dāng)事人的態(tài)度不同而發(fā)生變化。證明責(zé)任的分配或承擔(dān)在訴訟發(fā)生之前就存在于法律之中。只是在案件的審理中，出現(xiàn)了待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)，它的作用才表現(xiàn)出來。因此，證明責(zé)任是法律預(yù)置的規(guī)則；
第三，證明責(zé)任只有在待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)才適用。案件事實(shí)能夠被證實(shí)或被證實(shí)的不能依據(jù)證明責(zé)任進(jìn)行裁判。“真?zhèn)尾幻鳌钡暮x是：（1）、該事實(shí)屬于要證事實(shí)，需要證明；（2）、在作出裁判之前，所有證明手段都已經(jīng)窮盡、法官仍不能判斷真?zhèn)巍！罢鎮(zhèn)尾幻鳌币话阒傅氖前讣皇欠伞?
換言之，我們可以把舉證責(zé)任的法律特征簡(jiǎn)單、通俗地概括為以下四個(gè)方面：
首先，舉證責(zé)任是當(dāng)事人的責(zé)任。當(dāng)事人包括原告、被告、第三人。
其次，人民法院在這一活動(dòng)中，只是一個(gè)裁判者，并不充當(dāng)舉證責(zé)任主體的角色。
再次，舉證的對(duì)象是在訴訟之前發(fā)生的，這是其顯著的時(shí)間特征。如果證明對(duì)象是發(fā)生在訴訟活動(dòng)過程之中，那么這些證據(jù)的證明力就受到嚴(yán)重削弱，因?yàn)樗鼈兛赡艽嬖凇皞卧臁钡南右伞?br>
最后，并非當(dāng)事人所主張的事實(shí)均屬于舉證責(zé)任范圍。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》：一方當(dāng)事人對(duì)另一方當(dāng)事人陳述的事實(shí)和提出的訴訟請(qǐng)求明示承認(rèn)的，眾所周知的事實(shí)和自然規(guī)律及定理，根據(jù)法律規(guī)定或已知事實(shí)能指出的另一件事實(shí)，已為人民法院發(fā)生法律效力的裁決所確定的事實(shí)，已為有效公證書所證明的事實(shí)，這些均可以免除當(dāng)事人的舉證責(zé)任。也就是說，只有在待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)才適用舉證責(zé)任。
四、舉證責(zé)任“倒置”在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中的適用
從2002年4月1日起，在我國因醫(yī)療行為侵權(quán)的訴訟中，開始實(shí)行舉證方式上的改革�；颊邔⒉辉俪袚�(dān)對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果的因果關(guān)系以及醫(yī)療過程有無過錯(cuò)的舉證責(zé)任，而改由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)。這一轉(zhuǎn)變來源于2001年12月21日公布的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》。其規(guī)定為：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系以及醫(yī)療過程有無過錯(cuò)承擔(dān)舉證的責(zé)任。這與《民事訴訟法》中“誰主張，誰舉證”的方式正好相反，即一方當(dāng)事人提出的主張而由對(duì)方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任。這就是通常被稱為的“舉證責(zé)任倒置”。
1.關(guān)于“舉證責(zé)任倒置”在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中適用的合理性
在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，施行“舉證責(zé)任倒置”的法理依據(jù)，主要是醫(yī)患雙方地位不平等和醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，導(dǎo)致患方舉證困難。實(shí)施新的舉證規(guī)則后，必將對(duì)醫(yī)療糾紛訴訟產(chǎn)生重要影響。
根據(jù)《民事訴訟法》之規(guī)定，人民法院在處理一般的人身損害賠償案件中，依據(jù)舉證責(zé)任分配的一般原則：即“誰主張，誰舉證”。而在醫(yī)療事故賠償?shù)陌讣校颊叩拇_存在舉證方面的障礙。為平衡當(dāng)事人利益，更好地實(shí)現(xiàn)實(shí)體法保護(hù)受害人的立法宗旨。自2002年4月1日起實(shí)行的最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》對(duì)于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟確立了“舉證責(zé)任倒置”的分配原則。有的學(xué)者把確立“舉證責(zé)任倒置”的分配原則的原因歸納為：其根本原因在于醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，具體表現(xiàn)在三個(gè)方面：
首先，醫(yī)療服務(wù)具有專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)性高的特點(diǎn)，在通常情況下，患方不可能具備相應(yīng)的醫(yī)療知識(shí)，對(duì)醫(yī)療單位制定的規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)難以了解，因此無法提出證據(jù)證明醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理中有過失行為。
其次，診療護(hù)理雖都有病歷記載，但這些病歷都在醫(yī)師或醫(yī)院的實(shí)際控制和支配之中，患者無法接近或獲取。即使衛(wèi)生部在《關(guān)于〈醫(yī)療事故處理辦法〉若干問題的說明》中，對(duì)病歷的保管與查閱作出過規(guī)定，對(duì)患方也是大為不利的。
再次，有些情況下，如患者處于無意識(shí)狀態(tài)、死亡等情況，對(duì)醫(yī)療行為有無過失不可能認(rèn)知，也就更不可能舉證。以上三條理由，最終說明：患者無法窺知醫(yī)方控制領(lǐng)域內(nèi)所發(fā)生的事件經(jīng)過，通常處于無證據(jù)狀態(tài)，而醫(yī)方對(duì)于自己領(lǐng)域內(nèi)所發(fā)生的侵權(quán)行為，較容易了解真相，也更能接近或占有證據(jù)。
綜上所述，“舉證責(zé)任倒置”的規(guī)定是公平公正解決醫(yī)療訴訟案件的需要，所以最高人民法院的司法解釋明確規(guī)定將過錯(cuò)和因果關(guān)系兩項(xiàng)事實(shí)實(shí)行舉證責(zé)任倒置是有其合理性的。
2.應(yīng)當(dāng)正確識(shí)別“倒置”
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