云南省昆明市人民政府

昆明市社會醫療保險監督管理規定

昆明市人民政府令第161號


《昆明市社會醫療保險監督管理規定》已經2021年6月23日昆明市人民政府第83次常務會議討論通過，現予公布，自2021年9月1日起施行。

市長 劉佳晨

2021年7月14日



昆明市社會醫療保險監督管理規定

第一章 總則

第一條 為了加強社會醫療保險監督管理，保障醫療保險基金安全，規范定點醫療機構、定點零售藥店（以下簡稱定點醫藥機構）、用人單位、參保人員等行為并維護其合法權益，根據《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國社會保險法》、《勞動保障監察條例》、《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，結合本市實際，制定本規定。

第二條 本規定所稱社會醫療保險，包括本市城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、城鎮職工重特病醫療統籌、城鄉居民大病補充醫療保險（以下簡稱醫療保險）；本規定所稱醫療保險基金，包括本市城鎮職工基本醫療保險基金、城鎮職工重特病醫療統籌費和城鄉居民基本醫療保險基金、城鄉居民大病補充醫療保險費。

第三條 本市統籌區內醫療保險基金的征繳、歸集、管理、支付、待遇享受等活動，以及有關監督管理工作，適用本規定。

第四條 醫療保險監督管理遵循合法、安全、公開、便民的原則，監督管理實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合。

醫療保險基金實行專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

第二章 監管職責

第五條 市、縣（市）區人民政府應當加強對醫療保障行政監督管理工作的領導，建立健全醫療保障基金使用監督管理機制和基金監管執法體制，加強醫療保障基金使用監督管理能力建設，為醫療保障基金使用監督管理工作提供保障。

第六條 市醫療保障行政部門是本市醫療保險的行政主管部門，按照規定負責全市醫療保險監督管理工作。縣（市）區醫療保障行政部門具體負責本行政區域內醫療保險監督管理工作。

醫療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織對定點醫藥機構、用人單位、參保人員等違反醫療保險法律法規規章的行為進行監督檢查。

醫療保障行政部門可以依法通過政府購買服務等方式就醫療保險經辦、稽核等工作的事務性部分委托第三方機構承辦。

第七條 醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，嚴格執行醫療保險基金財務制度，加強內控管理，負責做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫療保險基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督。

第八條 稅務機關主要履行以下職責：

（一）負責本市醫療保險費的征收，根據醫療保障經辦機構核定的應繳數額，按時、足額征收醫療保險費，并按照規定及時繳入國庫；

（二）向醫療保障經辦機構提供參保單位和城鎮職工、城鄉居民的繳費入庫情況，與醫療保障經辦機構建立信息共享機制和欠費對賬機制；

（三）負責醫療保險費的清欠工作。

第九條 財政部門主要履行以下職責：

（一）負責執行政府有關醫療保險財政補貼政策及其他醫療專項經費政策；

（二）對醫療保險基金實行專戶管理，確保基金保值、增值；

（三）審核醫療保障經辦機構編制的醫療保險基金年度預、決算報告，按時、足額向醫療保障經辦機構撥付醫療保險基金；

（四）對醫療保障經辦機構財務會計制度、專戶管理情況進行監督檢查；

（五）對醫療保險基金預算執行、調整情況進行監督；

（六）對醫療保險基金開戶銀行遵守有關法律法規情況進行監督檢查。

第十條 其他有關行政部門主要履行以下職責：

（一）衛生健康行政部門負責對定點醫療機構遵守衛生管理法律法規情況進行監督檢查，依法查處醫療服務過程中的違法違規行為，發現醫療保險違法違規行為，應當及時通報并配合醫療保障行政部門查處；

（二）市場監督管理部門負責依法對藥品零售企業藥品質量進行監督管理，依法查處藥品經營過程中的違法違規行為，發現醫療保險違法違規行為，應當及時通報并配合醫療保障行政部門查處；

（三）審計部門負責依法對醫療保險基金的收支、管理和保值增值情況進行審計監督；對定點醫藥機構、參保單位、參保人員等延伸審計中發現的問題，應當及時將審計結果通知有關部門；

（四）公安機關負責依法查處騙取醫療保險基金違法犯罪活動，及時依法處理醫療保障行政部門移送的涉嫌騙取醫療保險基金的案件及公民、法人和其他組織舉報的案件線索。

第十一條 市醫療保障行政部門應當建立和完善醫療保險監管系統和定點醫藥機構醫療保險相關執業人員信息庫。

第十二條 市人民政府依法成立的市社會保險監督委員會對醫療保險工作實施社會監督，掌握、分析、聽取醫療保險基金的收支、管理情況，對醫療保險工作提出咨詢意見和建議；可以聘請中介機構對醫療保險基金收支、管理情況進行年度審計和專項審計，審計結果向社會公開。

市醫療保障行政部門、財政部門、稅務機關、衛生健康行政部門等部門應當定期向市社會保險監督委員會匯報醫療保險基金收支、管理和醫療保險監督檢查情況。

第十三條 醫療保障行政部門應當通過電視、報紙、網絡等媒體加強對醫療保險法律、法規、政策、知識的宣傳，向社會公布舉報、投訴渠道和方式，主動接受社會公眾監督。

第十四條 定點醫藥機構等單位和醫藥衛生行業協會應當加強行業自律，規范醫藥服務行為，促進行業規范和自我約束，引導依法、合理使用醫療保險基金。

第十五條 任何組織或者個人有權對違反醫療保險法律法規的行為進行舉報或者投訴。

醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。

市醫療保障行政部門按照規定建立舉報獎勵制度，對查證屬實的舉報，按照國家有關規定給予舉報人獎勵，所需獎勵資金由市財政部門納入部門預算。

第三章 醫療保險參與方權利義務

第十六條 本市統籌區內各類用人單位的職工，應當參加城鎮職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費，職工享受基本醫療保險待遇。

參保單位應當如實申報、按時足額繳納本單位應當繳納的醫療保險費，不得虛報、瞞報工資總額和職工人數，不得緩繳、欠繳醫療保險費；職工繳費基數應當在本單位進行公示或者由參保職工簽字確認，留存2年以上備查。

參保單位不得將與本單位無勞動（人事）關系的人員納入本單位參保；不得虛構、偽造勞動合同、聘用合同為不符合參保條件人員辦理醫療保險參保手續。

用人單位依法轉讓、分立、合并時，承繼其權利義務的單位應當履行原用人單位的醫療保險費繳納義務；用人單位關閉、破產時，應當依法清償欠繳的醫療保險費，并對退休人員應當繳納的重特病醫療統籌費進行清算。

第十七條 本市統籌區內的靈活就業人員可以以個人身份到屬地醫療保障經辦機構辦理城鎮職工基本醫療保險參保手續并享受相應待遇。本市戶籍人員應當持身份證辦理參保手續；非本市戶籍人員應當持身份證、本市公安機關核發的《云南省居住證》、在本市實際居住及靈活就業材料辦理參保手續。

在本市統籌區外已經參加各類社會醫療保險的，不得在本市以靈活就業人員身份參加職工基本醫療保險。

第十八條 在本市統籌區內不符合參加城鎮職工基本醫療保險條件的人員，可以按照規定，繳納城鄉居民基本醫療保險費，參加本市城鄉居民基本醫療保險，依法享受政府補貼。

本市低保、重殘等特殊人群城鄉居民基本醫療保險費的繳納，按照有關規定執行。

第十九條 勞務派遣單位應當按照國家規定和勞務派遣協議，依法為被派遣勞動者繳納醫療保險費，辦理城鎮職工基本醫療保險參保手續。

第二十條 醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫藥機構的醫療保險基金預算金額和撥付時限，并根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫藥機構協商簽訂服務協議，規范醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。

醫療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協議的定點醫藥機構名單。

醫療保障行政部門應當加強對服務協議訂立、履行等情況的監督。

第二十一條 醫療保障經辦機構應當按照醫療保險法律法規和政策，以及藥品目錄、診療項目、醫療服務設施和支付標準，對屬于醫療保險基金支付的費用進行審核，按照服務協議的約定及時進行結算和支付。

定點醫藥機構應當嚴格按照醫療保險用藥范圍、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施和支付標準等規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保險基金，維護公民健康權益。

第二十二條 定點醫療機構應當遵守醫療保險法律法規和有關規定，履行服務協議，核實患者身份及參保情況，規范醫療服務行為和基本醫療保險基金使用。

第二十三條 提供特殊疾病患者、醫療照顧人員門診醫療服務的定點醫療機構應當核實患者身份，根據患者病情，正確開具處方，有關醫療文書應當保存備查；患者委托他人代開藥物的，應當查看患者委托書、代開人員身份信息；委托書及代開人員身份信息、有關醫療文書等應當留存備查。

第二十四條 定點零售藥店在為參保人員提供服務時，應當遵守醫療保險有關規定，履行服務協議，規范服務行為。

第二十五條 定點醫藥機構應當依法開展下列經營、服務活動：

（一）建立醫療保險基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保險基金使用管理工作，建立健全考核評價體系，并在執業、經營場所顯著位置公示醫療保險監督舉報電話；

（二）組織開展醫療保險基金有關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保險基金使用情況，及時糾正醫療保險基金使用不規范的行為；

（三）機構合并、分立或者名稱、性質、等級、地址、法定代表人或者核定床位、診療項目等事項發生變更時，應當重新簽訂醫療保險定點服務協議；執業醫師發生變更時，應當及時向醫療保障經辦管理機構變更執業醫師信息庫的醫師信息；

（四）確保醫療保險基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保險基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意；

（五）按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時、全面、準確地傳送醫療保險基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保險基金使用監管所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。

第二十六條 定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和有關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

定點醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保險待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

第二十七條 參保人員應當遵守下列規定：

（一）按時足額繳納醫療保險費；

（二）持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗；

（三）妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明；

（四）按照規定享受醫療保險待遇，不得重復享受；

（五）不得利用享受醫療保險待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

第二十八條 醫療保險基金征繳環節中，繳費單位和個人不得有下列以逃避繳費義務為目的并造成醫療保險基金損失的欺詐行為：

（一）偽造、變造社會保險登記證的；

（二）不如實申報用工人數、繳費工資及其他資料的；

（三）偽造、變造、故意毀滅與醫療保險繳費有關的賬冊、材料或者不設賬冊，致使醫療保險繳費基數無法確定的；

（四）其他違反醫療保險法律、法規的欺詐行為。

第二十九條 定點零售藥店不得有下列以騙取醫療保險待遇為目的并造成醫療保險基金損失的欺詐行為：

（一）為參保人員變現醫保卡內個人賬戶資金的；

（二）為非定點零售藥店銷售藥品，代刷醫保卡的；

（三）直接或者變相刷醫保卡銷售食品、化妝品、生活用品和其他未納入醫療保險范圍的物品以及器材的；

（四）參保人員用醫療保障憑證購藥的價格高于用現金購藥價格的；

（五）弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險個人賬戶基金的；

（六）其他違反醫療保險法律、法規的欺詐行為。

第三十條 在醫療保險基金使用過程中，醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

第三十一條 醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保險基金。

第四章 監督管理

第三十二條 醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，規范醫療保險經辦業務，依法查處違法使用醫療保險基金的行為。

醫療保障行政部門應當根據醫療保險基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。

醫療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫療保障行政執法工作。

醫療保障行政部門應當加強對醫療保險服務人員的培訓、監督、管理和服務，具體辦法由市醫療保障行政部門制定。

第三十三條 醫療保障、衛生健康、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送、聯合檢查等機制，共同做好醫療保險基金使用監督管理工作。

第三十四條 市醫療保障行政部門應當按照規定公示行政執法信息，規范醫療保險執法流程，制定統一的醫療保險執法文書格式文本和執法文書制作指引。

醫療保障行政部門及其依法委托的組織開展醫療保險基金使用監督檢查，監督檢查人員不得少于2人，并且應當出示執法證件，全過程記錄執法行為；醫療保障行政部門及其依法委托的組織應當按照規定為執法人員配備錄音、錄像、移動辦公設備等音像記錄設備。

第三十五條 醫療保障行政部門實施醫療保險監督檢查，可以依法采取下列措施：

（一）進入現場檢查；

（二）詢問有關人員；

（三）要求被檢查單位提供與檢查事項有關的文件資料，并作出解釋和說明；

（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；

（五）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（六）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查；

（七）法律、法規規定的其他措施。

第三十六條 定點醫藥機構涉嫌騙取醫療保險基金支出的，在調查期間，醫療保障行政部門可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，防止損失擴大。定點醫藥機構拒不配合調查的，經醫療保障行政部門主要負責人批準，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療保險基金結算。經調查，屬于騙取醫療保險基金支出的，依照本規定第四十六條的規定處理；不屬于騙取醫療保險基金支出的，按照規定結算。

參保人員涉嫌騙取醫療保險基金支出且拒不配合調查的，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療費用聯網結算。暫停聯網結算期間發生的醫療費用，由參保人員全額墊付。經調查，屬于騙取醫療保險基金支出的，依照本規定第四十七條的規定處理；不屬于騙取醫療保險基金支出的，按照規定結算。

第三十七條 醫療保障行政部門應當建立醫療保障行政執法公示機制，對依法查處的醫療保險案件進行公示；對違反醫療保險法律、法規受到處罰的單位和個人，按照規定納入本市社會信用體系管理。

第三十八條 醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構和其他負有醫療保險監督檢查職能的行政部門及其工作人員，會計師事務所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調查單位、個人資料或者有關信息用于醫療保險基金管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。

第五章 法律責任

第三十九條 國家機關及其工作人員在醫療保險監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

第四十條 醫療保障經辦機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度；

（二）未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；

（三）未定期向社會公開醫療保險基金的收入、支出、結余等情況。

第四十一條 醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保險基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第四十二條 參保用人單位違反本規定第十六條第二款規定，瞞報工資總額或者職工人數的，由醫療保障行政部門責令改正，并處瞞報工資總額1倍以上3倍以下罰款。

第四十三條 勞務派遣單位違反本規定第十九條規定的，依照《中華人民共和國社會保險法》第八十四條的規定處理。

第四十四條 定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保險基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保險基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

（五）為參保人員利用其享受醫療保險待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫療保險基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保險基金結算；

（七）造成醫療保險基金損失的其他違法行為。

第四十五條 定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

（一）未建立醫療保險基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保險基金使用管理工作；

（二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；

（三）未按照規定向醫療保障信息系統傳送醫療保險基金使用有關數據；

（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保險基金使用監管所需信息；

（五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保險基金支付范圍以外的醫藥服務；

（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

第四十六條 定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保險基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保險基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：

（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（三）虛構醫藥服務項目；

（四）其他騙取醫療保險基金支出的行為。

定點醫藥機構以騙取醫療保險基金為目的，實施了本規定第四十四條規定行為之一，造成醫療保險基金損失的，按照本條規定處理。

第四十七條 個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保險基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：

（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復享受醫療保險待遇；

（三）利用享受醫療保險待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫療保險基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保險基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保險基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

第四十八條 醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

第四十九條 定點醫藥機構違反本規定，造成醫療保險基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。

第五十條 違反本條例規定，侵占、挪用醫療保險基金的，由醫療保障等行政部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第五十一條 退回的基金退回原醫療保險基金財政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。

第五十二條 醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業秘密的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

第五十三條 違反本規定的其他違法行為，法律、法規已有處罰規定的，從其規定。

第五十四條 違反本規定，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

違反本規定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。

第六章 附則

第五十五條 本規定自2021年9月1日起施行。