[ 齊艷銘 ]——(2005-12-19) / 已閱8693次
員工住院出險是否構成保險責任
□齊艷銘 來源：中國保險報2005年12月16日
某保險公司安徽省淮南市分公司承保了淮南市朝陽醫院的醫療責任險項目。2003年3月31日，該院職工（護士）余龍梅在該院做剖腹產手術。2004年6月，余龍梅感到腹部不適，遂到淮南市人民醫院檢查，發現腹腔內留有一塊紗布為此余龍梅向淮南市朝陽醫院索賠38804元。發生該事故后，被保險人朝陽醫院即向承保公司提出了索賠請求。在保險公司內部，理賠人員對余龍梅身份的認識并不統一。歸納而言，主要有以下兩種：
第一種觀點認為，余龍梅是“雇員”，該醫療事故并不構成保險責任。雖然從形式上看，余龍梅是以病員身份到朝陽醫院就醫的，但由于其特殊的身份（同時為該院護士），極有可能存在與被保險醫院聯手欺詐的道德風險。在意外傷害保險實踐中，曾經發生過醫院雇員集體投保后，與所在單位的醫院合謀欺詐的案例。另外，該保險公司醫療責任保險條款第6條約定：保險人不負責賠償被保險人的醫務人員或其代表的人身傷亡所造成的損失和費用。盡管此時余龍梅既是醫院的“雇員”，又是醫院的“病員”；但條款沒有對這種特殊情況做出約定，屬于條款的漏洞。此時應嚴格地按照條款的文義做出解釋，認定余龍梅屬于“雇員”，因此其人身傷亡所造成的損失和費用不能構成保險責任。這種觀點認為，對條款做嚴格的文義解釋也許對被保險人并不公平，但這屬于條款的漏洞，只能待條款修訂時做出調整，該問題已經不再是理賠問題了。
第二種觀點認為，余龍梅屬于“病員”，該案構成保險責任。雖然余龍梅是本醫院的雇員，但其以病員的身份到該醫院就醫，在履行了正常的掛號、交費等手續后發生了醫療事故，并不存在欺詐現象。另外，對該保險公司條款應做擴大解釋，即在第6條后增加條款：但被保險人的醫務人員或其代表以病員身份到被保險醫院就醫的除外。
筆者贊同第二種觀點。需要進一步闡述的是，只要醫院雇員履行了必要的就醫手續，那么雙方之間便產生了醫患關系，雇員受損就應該得到賠償。至于可能誘發的道德風險，保險公司完全可以通過及時的現場查勘等途徑來識別。保險公司不能因噎廢食，不能以“雇員”與“病員”身份重合可能誘發道德風險為由拒賠。否則，保險公司的誠信何在？
另外，對保險條款究竟應該按照什么原則進行解釋呢？是嚴格的文義解釋，還是目的性擴張解釋？法學院教授們經常津津樂道的一個例子是，法律規定“牛、馬車不得入內”，是僅僅指牛車和馬車不得入內，還是說騾子車和驢車也不得入內呢？毫無疑問，按照立法者的目的，此時應該適用擴張解釋，即不僅牛車、馬車不得入內，騾子車、驢車也不得入內。同樣的道理，根據保險條款訂立的目的，本案相關條款應適用擴張解釋。余龍梅屬于病員，其構成醫療責任險條款中的“第三人”概念。
事實上，本案承保方總公司最終也堅持了這樣的觀點，給安徽省分公司的批復如下：在淮南市朝陽醫院醫療責任險賠案中，被保險醫院職工以病人身份在接受醫院治療過程中受到人身傷害，屬于保險責任。但在理賠過程中，應詳細審查受害人住院手續及資料是否完整并符合規定，防止保險欺詐現象。
