[ 馬河峰 ]——(2005-7-16) / 已閱7602次
涂改、偽造相關(guān)證明騙取保險金案
案情簡介：
候某，系河南省平頂山郊縣的一個農(nóng)民，2005年1月1日在平頂山某保險公司投保國泰民康意外傷害保險，醫(yī)療保險金額6000元；2005年5月2日候某向保險公司報案，稱自己在5月1日晚上騎自行車在正在修建的高速公路上行走時不慎從沒有修好的橋上摔下，造成右腿多處骨折，在某醫(yī)院住院治療，接到報案后保險公司當(dāng)即派人到醫(yī)院看望，確實(shí)是候某受傷住院，候某還向保險公司前來看望的人員詳細(xì)講述了被摔傷的經(jīng)過。5月20日候某傷勢痊愈出院，并向保險公司申請索賠。
保險公司處理結(jié)論：
保險公司接到候某的索賠申請后對候某的出險情況進(jìn)行了再次核實(shí)，到，被摔傷是在晚上，因此對出險當(dāng)時的情況已經(jīng)無法審核清楚，在審核當(dāng)天被送到醫(yī)院的情況時，醫(yī)院沒有出車的記錄，在骨科門診調(diào)查中發(fā)現(xiàn)候某經(jīng)常在該科做右腿骨折不愈合的檢查，其向醫(yī)生講述的是在2003年發(fā)生車禍后右腿骨折，接骨后骨折愈合不好，期間經(jīng)常到該醫(yī)院住院；在調(diào)查住院病歷中病歷記載的情況也是候某在2003年發(fā)出車禍右腿骨折后不愈合多次治療無效果隨住院治療；在保險公司理賠人員拿著候某提供的診斷證明、出院證明讓主治大夫核實(shí)時，主治大夫講診斷證明、出院證明不是他開出的；綜上以上的調(diào)查事實(shí)認(rèn)定為候某本次發(fā)生保險事故不是意外傷害造成的，本次住院是因2003年發(fā)生車禍后右腿骨折不愈合的后續(xù)治療，結(jié)合保險條款不屬于保險責(zé)任，不予賠付意外傷害醫(yī)療保險金，對其故意隱瞞、偽造相關(guān)證明根據(jù)保險法的規(guī)定解除其保險合同。
案例分析：
本案中候某故意隱瞞保險事故的發(fā)生，并偽造相關(guān)證明申請索賠，保險公司查明真相后對其拒付保險金是對保險詐保的一種懲罰，同時也告戒了當(dāng)前保險詐騙的警示。
相關(guān)法律及知識：
意外傷害定義：意外傷害的定義是外來的、劇烈的、非疾病的使被保險人身體受到傷害的客觀事件，并以此客觀事件為直接且單獨(dú)原因?qū)е卤槐ｋU人身體蒙受傷害或身故。“非本意”和預(yù)見程度有關(guān)，“非本意”一詞是指心理狀態(tài)而言，而人的內(nèi)心世界微妙復(fù)雜、瞬息萬變。所謂本意，應(yīng)理解為兩個方面：一方面是當(dāng)事人希望某一事件的發(fā)生，或說追求某一目的的達(dá)成；另一方面，當(dāng)事人預(yù)見到了或應(yīng)當(dāng)預(yù)見到了某一結(jié)果的發(fā)生，仍然放任、不去阻止此種結(jié)果的發(fā)生。“劇烈的”劇烈力量所導(dǎo)致的意外事故，如被狗所咬、為火車所撞、滑倒摔交。“外來”是指事故原因，并非來自內(nèi)部；“外來”一詞意味著事故原因并非來自內(nèi)部，它僅指事故原因而非事故本身。“非疾病的”指事故的原因不是因?yàn)樗嫉募膊?dǎo)致的。
《保險法》相關(guān)條文：第二十八條 被保險人或者受益人在未發(fā)生保險事故的情況下，謊稱發(fā)生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金的請求的，保險人有權(quán)解除保險合同，并不退還保險費(fèi)。
投保人、被保險人或者受益人故意制造保險事故的，保險人有權(quán)解除保險合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，除本法第六十五條第一款另有規(guī)定外，也不退還保險費(fèi)。
保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。
投保人、被保險人或者受益人有前三款所列行為之一，致使保險人支付保險金或者支出費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)退回或者賠償。
mahefeng@taikang.com
2005年7月16日
