[ 雷友孝 ]——(2012-7-22) / 已閱10232次
隨著社會的發(fā)展，人們法制意識的提高，因患者就醫(yī)并與醫(yī)方的診療行為引起的醫(yī)患糾紛逐漸增多，成為社會各界關(guān)注的焦點(diǎn)。針對醫(yī)療損害提起的訴訟不斷上升，加上立法滯于社會的實(shí)際，雖然我國在醫(yī)患糾紛方面的立法的進(jìn)行了不斷的完善，并在醫(yī)患糾紛案件的審理方面和實(shí)際操作上有了規(guī)范的法律或解釋，但在具體操作中，卻仍然存在認(rèn)識上的誤區(qū)。筆者現(xiàn)就最近審理的兩個醫(yī)患糾紛案件，淺談一點(diǎn)關(guān)于尸檢費(fèi)和鑒定費(fèi)的負(fù)擔(dān)和看法。
案情簡要：2011年1月11日，原告王維遠(yuǎn)之妻某女士（已死亡）因患病，原告王某某陪同某女士到被告趙某負(fù)責(zé)的某衛(wèi)生室就醫(yī)，被告趙某診斷某女士患支氣管炎，并開具處方為某女士輸液，大約10分鐘的時間，患者某女士雙眼緊閉，嘴上泛起白色泡沫。原告王某某見狀與被告趙某一起將某女士送到當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院搶救，到了當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院后搶救30多分鐘仍然無效，患者某女士死亡。某女士死亡后，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局委托相關(guān)部門對某女士的死因進(jìn)行鑒定，相關(guān)部門鑒定病理學(xué)尸體解剖檢驗意見書結(jié)論為：“某女士的死亡原因主要考慮為冠狀動脈（粥樣）硬化性心臟病引志的心源性猝死”，原告支付了尸檢費(fèi)6 000元。雙方為賠償問題發(fā)生糾紛，原告向法院提起訴訟。在訴訟過程中，原告方向本院提出申請，要求對被告在治療過程中存在過錯，某女士死亡與被告的診療行為之間的因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。司法鑒定機(jī)關(guān)鑒定結(jié)論為：1、趙某對某女士的診治過程存在過錯；2、趙某的過錯是導(dǎo)致患者某女士死亡的次要因素。原告方支付了鑒定費(fèi)。
本案雖然案件情況并不復(fù)雜，但對于尸檢費(fèi)和鑒定費(fèi)的負(fù)擔(dān)問題，卻出現(xiàn)了兩種不同的意見。爭議較大的就是，患者方提出的尸檢費(fèi)的負(fù)擔(dān)問題。
第一種意見認(rèn)為：尸檢費(fèi)應(yīng)由申請方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)，理由如下，依照《醫(yī)療事故處理條例》第二十條“衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報告或者醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后，對需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定；醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。”的規(guī)定和第三十四條“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，可以收取鑒定費(fèi)用。經(jīng)鑒定，屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付；不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由提出醫(yī)療事故處理申請的一方支付。……”之規(guī)定，發(fā)生醫(yī)患糾紛后，不管哪一方對死者的死亡原因不服，均可以提出申請要求進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，故其費(fèi)用應(yīng)由申請鑒定一方當(dāng)事人交付。本案中，原告方即患者方提出鑒定申請，且結(jié)果不屬于醫(yī)療事故，那么該尸檢費(fèi)理所當(dāng)然應(yīng)該由申請方負(fù)擔(dān)。至于鑒定費(fèi)，因不是由醫(yī)方申請要求鑒定的，而是由患者方要求鑒定的，故該費(fèi)用應(yīng)該由患者方負(fù)擔(dān)。
第二種意見認(rèn)為：“尸檢費(fèi)”應(yīng)由醫(yī)方承擔(dān)，理由是相關(guān)部門的“尸檢費(fèi)”，系醫(yī)方與患方在醫(yī)療損害發(fā)生后，作為患者一方對損害發(fā)生的原因享有基本的知情權(quán)，醫(yī)方則負(fù)有告知患方當(dāng)事人損害發(fā)生原因的基本義務(wù)，而尸檢手段是探求患者死亡原因的重要手段，也是醫(yī)方收集相關(guān)證據(jù)的行為，故患者就醫(yī)死亡后，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)查找患者死亡原因的支出費(fèi)用即尸檢費(fèi)。
對于以上兩種意見，到底哪種意見最為正確呢？筆者認(rèn)為：這還得要看尸檢費(fèi)是屬于什么性質(zhì)，以及《醫(yī)療事故處理條例》，《侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定，以明確舉證責(zé)任和責(zé)任分擔(dān)。
首先，關(guān)于“尸檢費(fèi)”的性質(zhì)問題�！笆瑱z費(fèi)”屬于什么性質(zhì)的費(fèi)用支出？是否屬于醫(yī)療事故的賠償責(zé)任范圍？這對審理醫(yī)患糾紛案件來說，至關(guān)重要。對醫(yī)患糾紛案件，嚴(yán)格說來，患者死亡后作尸檢的目的是查清患者死亡原因，而醫(yī)療事故鑒定是專家鑒定組對醫(yī)方的醫(yī)療行為是否違規(guī)操作或不按規(guī)定操作作出的評定，故二者是否能等同。筆者認(rèn)為作為患者在醫(yī)院治療時死亡，與醫(yī)方發(fā)生醫(yī)患糾紛的，作為患者一方對損害發(fā)生的原因享有基本的知情權(quán)，那么醫(yī)方首先應(yīng)對患者死亡真相向患者說明，系醫(yī)方與患方在醫(yī)療損害發(fā)生后，醫(yī)方則負(fù)有告知患方當(dāng)事人損害發(fā)生原因的基本義務(wù)，而尸檢手段是探求患者死亡原因的重要手段，也是醫(yī)方收集相關(guān)證據(jù)的行為，故患者就醫(yī)死亡后，因作尸檢與作醫(yī)療事故鑒定系兩個不同的行為，不能等同視之。故筆者認(rèn)為尸檢手段是探求患者死亡原因的重要手段，也是醫(yī)方收集相關(guān)證據(jù)的行為，其相關(guān)費(fèi)和應(yīng)由醫(yī)方承擔(dān)。
其次，關(guān)于鑒定費(fèi)的負(fù)擔(dān)問題。鑒于特殊侵權(quán)案件舉證責(zé)任的分配原則，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第一款第（8）項之規(guī)定適用舉證責(zé)任倒置，醫(yī)方是否有醫(yī)療過錯、醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系負(fù)有舉證責(zé)任，如舉證不能，根據(jù)醫(yī)療損害賠償責(zé)任所適用的過錯責(zé)任推定原則，則院方應(yīng)承擔(dān)不利后果。如果根據(jù)院方所舉證據(jù)，無法確定是否存在醫(yī)療過錯，則院方應(yīng)申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或醫(yī)療過錯鑒定的責(zé)任，如不申請鑒定，亦應(yīng)承擔(dān)不利后果。在醫(yī)療損害賠償糾紛案件中，并非所有舉證責(zé)任都（有）院方承擔(dān)，作為患者一方應(yīng)當(dāng)證明其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療關(guān)系并發(fā)生醫(yī)療損害，以及是否存在實(shí)際損失、損失多少等進(jìn)行舉證，否則，患方將承擔(dān)敗訴后果，鑒于醫(yī)患糾紛案件的特殊性，在患者就醫(yī)死亡或發(fā)生損害后，首先推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯、屬醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)此時需要證明兩個問題：一是醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故；二是醫(yī)療行為是否有過錯，與患者受損害之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行舉證。醫(yī)患糾紛中關(guān)于醫(yī)療行為與患者是否存在過錯，是否有因果關(guān)系的鑒定費(fèi)，系醫(yī)方對自己的醫(yī)療行為與患者的死亡之間不存在因果關(guān)系，醫(yī)療行為無過錯進(jìn)行舉證的支出，尤其自2011年1月1日《侵權(quán)責(zé)任法》頒布實(shí)施后，醫(yī)患糾紛中因果關(guān)系鑒定而支付的“鑒定費(fèi)”的負(fù)擔(dān)問題已成為不用爭議的事實(shí)。本案中，鑒定結(jié)論表明，患者死亡與被告的醫(yī)療行為存在因果關(guān)系，被告醫(yī)療行為有一定的過錯，故該費(fèi)用支出被告應(yīng)由承擔(dān)責(zé)任；
鑒于以上分析，筆者認(rèn)為：第二種意見更有利于充分保護(hù)患方和醫(yī)方的權(quán)益。
