[ 鄧利強 ]——(2003-9-12) / 已閱19179次
通過案例解析《條例》
————北京華衛(wèi)律師事務(wù)所 鄧利強 律師
《醫(yī)療事故處理條例》（簡稱《條例》）自2002年9月1日實施以來，醫(yī)療糾紛的處理逐漸走上規(guī)范化的道路。但在醫(yī)療糾紛處理實務(wù)中我們?nèi)匀话l(fā)現(xiàn)一些醫(yī)務(wù)人員及司法者對《條例》的理解不夠深刻，為此本文通過對幾起醫(yī)療糾紛典型案例的評析加深大家對《條例》的理解。
一、醫(yī)療事故的定義
《條例》第二條明確規(guī)定：本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。
這一定義實際上是將民事侵權(quán)行為的定義移植到醫(yī)療侵權(quán)行為中來，在這一定義中有幾個重要的點需要大家理解：1、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為要遵守什么（即不違反什么），本《條例》明確規(guī)定：所有相關(guān)法律、法規(guī)和工作規(guī)程都應(yīng)遵守，否則就是違法行為；2、醫(yī)務(wù)人員要有“過失”才能構(gòu)成醫(yī)療事故；3、要有后果才能構(gòu)成事故，即“造成患者人身損害”。好下面我們通過幾則案例進一步分析這幾個法律點：
案例一 患者李某 男 6月齡 于1998年8月24日因“支氣管炎”住入某醫(yī)院小兒科治療。經(jīng)抗感染治療，李某體溫恢復(fù)正常。因李某還有枕禿和夜驚癥狀，暫未出院，在醫(yī)院繼續(xù)進行補鈣治療。同年8月28日下午，李某因進食不當(dāng)出現(xiàn)腹瀉、大便呈稀水樣、無膿血及粘液，醫(yī)生給予痢特靈1/3片 每日三次口服治療。8月31日查房時李某出現(xiàn)發(fā)燒、眼窩凹陷癥狀，醫(yī)生給予靜脈補液600ml和口服補液1000ml治療。因患兒嘔吐口服補液未進，向護士反映護士未處理。8月31日晚九時，李某病情突然惡化，面色發(fā)灰、煩燥不安，醫(yī)生給予靜脈補液、呼吸興奮劑和腎上腺素以及其他治療，但上述治療均未奏效患者死亡。該糾紛經(jīng)過兩級鑒定，省級鑒定認為：“患兒出現(xiàn)腹腔瀉后，尿量記錄不詳，脫水量估計不足，補液量不夠；患兒出現(xiàn)嘔吐后，給予口服補液違反醫(yī)療常規(guī)；在搶救時，大夫?qū)Σ∏楣烙嫴蛔悖純航K因腹瀉致Ⅱ度脫水酸堿失衡，致使脫水和電解質(zhì)紊亂而死亡，且在患兒家長向值班護士反映病情變化時，護士未能及時報值班醫(yī)生。本糾紛屬一級醫(yī)療事故。”
在這則案例中，醫(yī)務(wù)人員的行為無明顯違反法律之處，但其違反了以下工作規(guī)范和常規(guī)：1、患者喪失體液后醫(yī)生應(yīng)對患者液體的已喪失量進行判斷；2、脫水的病人在補液過程中應(yīng)記錄出入水量以判斷補液情況；3、應(yīng)根據(jù)患者已喪失量和當(dāng)日生理需要量為患者補足液體；4、患者嘔吐時應(yīng)以靜脈補液為主；5、患者病情變化時應(yīng)認真分析病情，必要時請上級醫(yī)師會診。本醫(yī)療糾分中，大夫未能按工作規(guī)范處理病人，故被認定為醫(yī)療事故。
案例二 患者武某，男，41歲，教師，于1996年7月19日下午因右耳疼痛到某人民醫(yī)院耳鼻喉科就診，診斷為：耳前瘺管伴感染，投給青霉素、滅滴靈治療。武某按照醫(yī)生的囑咐攜處方到門診注射室作青霉素皮試。14時55分醫(yī)院護士按操作規(guī)程給患者作完皮試后，讓其在門口椅子上等20分鐘看皮試結(jié)果。不一會兒，病人就出現(xiàn)異常現(xiàn)象，心跳、呼吸均停止，經(jīng)醫(yī)生搶救于15時45分呼吸、心跳恢復(fù)。18日在嚴密監(jiān)護下轉(zhuǎn)某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院搶救治療，次日下午死亡。患者死亡后其家屬向醫(yī)院索賠，經(jīng)鑒定專家們認為本例屬醫(yī)療意外，醫(yī)務(wù)人員對病人的處理及搶救沒有過失，故不構(gòu)成醫(yī)療事故。患方不服訴至法院，法院一審駁回了其訴訟請求，患方未再上訴。
從這則案例我們可以看出，是否構(gòu)成醫(yī)療事故的要件之一就是醫(yī)務(wù)人員的診療行為是否有過失，本糾紛雖然出現(xiàn)了就診人員死亡這一不幸后果，但由于醫(yī)務(wù)人員在進行皮試前無從判斷哪些人屬高敏者，醫(yī)務(wù)人員予以皮試的行為沒有過錯，因此在糾紛未被認定為醫(yī)療事故，法院也駁回了患方的訴訟請求。
案例三 患者張某，男，75歲，2002年10月26日晚因摔傷半小時到北京某醫(yī)院就診，骨科大夫經(jīng)檢查予以拍股骨正側(cè)位片檢查，片子出來后當(dāng)晚的放射科大夫及骨科大夫均不能肯定患者有骨折，故囑其留觀待明日上級醫(yī)師會診后再予以確診，但患者家屬堅決要求回家。因此，大夫在門診病歷上非常明確寫明：1、家屬拒絕留觀；2、建議臥床；3、明日復(fù)診。一段時間以后患者家屬再次找到醫(yī)院時不是來看病而是來索賠，家屬聲稱：你們醫(yī)院的這張片子拿到積水潭醫(yī)院后專家認為當(dāng)晚就有骨折，骨折線很明顯，你們誤診，所以今后的手術(shù)費5萬元醫(yī)院要出。為了對雙方負責(zé)院方讓家屬拿來10月26日的片子再看一下，該片子經(jīng)本院專家會診后也認為當(dāng)晚的骨折線可以看出來，在這種情況下醫(yī)院認為雖然患方未遵醫(yī)囑留觀并未復(fù)診，但畢竟有診斷延誤這一事實，同意給患方少量賠償，但被患方拒絕，為此該糾紛訴至法院。人民法經(jīng)審理認為：醫(yī)務(wù)人員在對張某的診療活動中雖然存在誤診這一事實，但考慮到大夫?qū)Σ∏樽隽肆粲^及請本院專家會診這一謹慎的處理，且這一誤診行為沒有給患者造成不良后果（骨折未加重），故要求醫(yī)院承擔(dān)摔傷的后果是不公平的，本例不構(gòu)成醫(yī)療事故，由于法院明確了態(tài)度，故患方主動撤訴。
通過本例糾紛我們可以看出，任何醫(yī)療事故的構(gòu)成要以存在損害后果為前提：有損害才有賠償。本例中雖然存在一個不良后果（骨折），但當(dāng)晚大夫的行為并未造成更為不良的后果，因此法院不支持患方醫(yī)療事故損害賠償?shù)男袨槭乔‘?dāng)?shù)摹?br>
二、加強醫(yī)患溝通及履行告知義務(wù)
本《條例》在預(yù)防醫(yī)療糾紛方面下了很大的功夫，專設(shè)第二章來預(yù)防處理醫(yī)患糾紛。《條例》第七條明確規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門機構(gòu)或人員來處理糾紛，加強醫(yī)患溝通。
關(guān)于患者的知情權(quán)及知情同意權(quán)方面，《條例》第十條明確規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。
患者的知情權(quán)是基于醫(yī)患法律關(guān)系的基本特征所決定的，患者到醫(yī)院求醫(yī)雙方建立了一種平等主體的合同關(guān)系，既然是平等主體之間的法律關(guān)系則雙方當(dāng)事人在合同履行中享有知情權(quán)，這是知情權(quán)的法律基礎(chǔ)。知情同意權(quán)則是基于對患者人格權(quán)的保護而產(chǎn)生的一個權(quán)利。我們知道患者到醫(yī)院求醫(yī)，醫(yī)生掌握專業(yè)知識，在一定意義上講，醫(yī)患法律關(guān)系中醫(yī)方占一定的主導(dǎo)地位。以往我們主張讓病人服從治療，大夫基于對病人的福祉考慮可以決定大部分治療的方案。但隨著社會的發(fā)展人們意識到雖然醫(yī)生掌握專業(yè)知識但醫(yī)生的工作和病人的生命和身體有著密不可分的關(guān)系，一些侵襲性醫(yī)療行為可能對患者產(chǎn)生重大的影響。因此要求我們尊重患者自己的選擇，在我們的工作中一定要對此加以注意。
案例四 陳某，女，28歲，1996年9月13日下午以下腹痛伴頭暈半天為主訴到某衛(wèi)生院求醫(yī)，入院查體：一般狀況可，T.P.R.BP正常、心肺無異常，下腹壓痛明顯，B-超提示：左側(cè)附件炎性包塊或?qū)m外孕不能排除、后穹窿積液。初步診斷：左側(cè)卵巢囊腫破裂，大夫決定在連續(xù)硬外麻下行左側(cè)附件切除中。術(shù)中證實了大夫的診斷無誤，但手術(shù)醫(yī)生在探查時發(fā)現(xiàn)患者右卵巢有一5×4cm大小的腫塊，為了防止該囊腫今后破裂，醫(yī)生在手術(shù)臺上未履行會診和簽字手續(xù)為病人施行右側(cè)卵巢和闌尾切除術(shù)……
對手術(shù)后的后果不用談大家都明白，為此該院被認定為醫(yī)療事故并被法院判賠了高額的賠償。這起案例中我們可以明顯地看出，這位手術(shù)醫(yī)師的過錯是明顯的，這表現(xiàn)在：1、違反醫(yī)療原則切除了患者的右側(cè)卵巢；2、在違反醫(yī)療原則切除患者右側(cè)卵巢及“順帶”切除患者闌尾時未履行簽字手續(xù)。
在此我要告訴大家的是：術(shù)前告知簽字現(xiàn)在一般都能做得很好，但術(shù)中出現(xiàn)新的問題的，大夫是否有權(quán)決定一切呢？答案是否定的，因此我們說在手術(shù)過程中出現(xiàn)變化除非緊急情況一定要重新履行簽字手續(xù)！
三、醫(yī)療事故中的責(zé)任程度問題
《條例》第三十一條規(guī)定：專家鑒定組應(yīng)當(dāng)在事實清楚、證據(jù)確鑿的基礎(chǔ)上，綜合分析患者的病情和個體差異，作出鑒定討論，并制作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。鑒定討論以專家鑒定組成員的過半數(shù)通過。鑒定過程應(yīng)當(dāng)如實記載。
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應(yīng)當(dāng)包括下列主要內(nèi)容：
……
（六）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；
《條例》第四十九條規(guī)定：醫(yī)療事故賠償，應(yīng)當(dāng)考慮下列因素，確定具體賠償數(shù)額：
（一）醫(yī)療事故等級；
（二）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；
（三）醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系。
不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。
從《條例》的這兩條規(guī)定中，我們可以看出責(zé)任程度是醫(yī)療事故中很重要的因素，其理論基礎(chǔ)是多個原因造成了一個不良后果，這多少原因各起多少作用的責(zé)任分擔(dān)。具體到醫(yī)療事故就是：患者有病到醫(yī)院求醫(yī)，若有醫(yī)療不當(dāng)，則疾病與醫(yī)療不當(dāng)會造成一個不良后果，此時不應(yīng)讓醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)全部后果，應(yīng)將醫(yī)療不當(dāng)在不良后果中的比例明確，在賠償時“打折”。
案例五 某8歲患兒，在睡夢中突覺睪丸痛疼，經(jīng)家長觀察三小時無效后到某三級乙等醫(yī)院求醫(yī)，值班普外大夫?qū)Σ∪宋醋屑殭z查僅記錄：右側(cè)睪丸觸痛，大夫亦未做輔助檢查，診斷為“睪丸炎”，處方給予抗生素治療。回家后患者服藥兩次癥狀未見緩解，再次到該院求醫(yī)，泌尿外科大夫診斷其為右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，立即收入院手術(shù)。手術(shù)中大夫發(fā)現(xiàn)其右例睪丸已壞死，隨予以切除。
該糾紛經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定認為存在醫(yī)療過失，但考慮到患兒睪丸扭轉(zhuǎn)與先天解剖異常有關(guān)，即使是當(dāng)晚急診手術(shù)也不一定能挽救睪丸，故認定醫(yī)療過失不良后果中的責(zé)任程度為主要責(zé)任而不是完全責(zé)任，醫(yī)患雙方均同意該責(zé)任認定。
四、不構(gòu)成醫(yī)療事故的幾種情形
醫(yī)學(xué)是一門高風(fēng)險的行業(yè)，并不是每個病人到醫(yī)院后都可以緩解痛苦搶救生命，有些病人經(jīng)醫(yī)務(wù)人員全力救治仍未能防止不良后果的發(fā)生。哪些情況下醫(yī)務(wù)人員可對不良后果免責(zé)呢？《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條規(guī)定：有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：
（一） 在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急措施造成不良后果的；
（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；
（三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；
（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；
（五）因患方原因延誤診導(dǎo)致不連后果的；
（六）因不可抗力的造成不良后果的。
案例六 劉某，女，26歲，1998年10月26日以“停經(jīng)三個月陰道流血一天”為主訴到某醫(yī)院求醫(yī)，到院后經(jīng)醫(yī)生診斷為“妊娠三個月，死胎”收入院。次日該院為病人行“人流鉗刮術(shù)”，破膜后羊水流出時患者出現(xiàn)羊水栓塞的癥狀。對此，大夫馬上采取搶救措施并通知各科醫(yī)生及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)等參加治療，采取綜合性搶救措施。經(jīng)治療十天后，病人因羊水栓塞引起嚴重并發(fā)癥造成尿毒癥嚴重感染和全身多器官功能損害，病人家屬在搶救過程中因經(jīng)濟困難和其他原因不配合治療，特別是血液透析。病人最終因尿毒癥嚴重感染和全身多器官功能損害于1998年11月5日死亡。
患者死亡后家屬對醫(yī)療行為提出異議，在法院委托下進行了醫(yī)療事故鑒定，專家們認為患者的死因為鉗刮術(shù)并發(fā)羊水栓塞，而鉗刮術(shù)中羊水栓塞難以避免，且在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員積極救治病人，病人家屬因經(jīng)濟和其他原因多次拒絕醫(yī)務(wù)人員的治療，綜上專家們得出結(jié)論：本例不構(gòu)成醫(yī)療事故。
這則案例之所以未被認定醫(yī)療事故是因為：在診療過程中病人出現(xiàn)了難以避免的并發(fā)癥，出現(xiàn)并發(fā)癥以后大夫的處理沒有不當(dāng)，且在診療過程中病人多次拒絕大夫的治療要求，因此大夫?qū)Σ∪说乃劳鰶]有過錯故不承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。
通過這起案例我們不難看出在醫(yī)患法律關(guān)系中醫(yī)生所提供的義務(wù)就是一個謹慎的醫(yī)療過程而不是一個完美的診療結(jié)果。在診療過程中只要醫(yī)生盡到了足夠的注意義務(wù)，不管醫(yī)療結(jié)果如何，均不應(yīng)讓醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)本不應(yīng)由其承擔(dān)的后果，下面一則無過錯輸血的案例同樣表達了這一信息。
案例七 劉某，女，28歲，以“孕36周+2先兆子癇”為主訴于1998年5月28日急診入某婦幼保健院，入院后醫(yī)生行急診剖腹手術(shù)，因術(shù)中出血較多病情危重，術(shù)后大夫給病人輸血400ml，該400ml全血系中心血站提供有全套血液七項檢驗合格的結(jié)果。劉某母子平安出院后一個月感乏力、納差到市人民醫(yī)院求醫(yī)，經(jīng)化驗被確診為“急性丙型肝炎”，住院治療三個月。
劉某出院后向該婦幼保健院索賠，為此劉某出具了剖宮產(chǎn)前在該婦幼保健院的全套產(chǎn)前保健手冊，其中包括肝功能正常的檢查以證明術(shù)前其肝臟正常。醫(yī)院認為院方對患者實行的手術(shù)有恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證，術(shù)后所輸?shù)难合涤芍行难咎峁┮虼司芙^賠償。經(jīng)過長時間的交涉雙方未能達成協(xié)議，為此患者將本糾紛訴至法院。
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