[ 黃衛 ]——(2010-11-5) / 已閱26880次
民營醫院立項復雜，門檻高,準入難。加之其性質是贏利醫院,照章納稅,政策上優惠少,大多民營醫院都沒有醫保定點資格,其消費群體受到限制。長此以往，無論民營醫院如何發展，都不可能與公立醫院相抗衡，公立醫院的壟斷地位也不可能被打破。這樣一來，公立醫院出現權力濫用,滋生腐敗,亂收費、高價處方的現象就不足為奇了。
2．醫院資源區域分布失衡
在國外醫療服務系統中,只有公立醫院和私立醫院之分。而在我國,醫院分為若干類,有部屬的、省屬的、市屬的、區屬的,還有軍隊的、各部委管轄的、各部門管轄的,還有附屬于各個醫學院校的等等，在這種分類下，醫院又分為不同等級，一、二、三級等。就資源配置而言，是滿足不同患者的需求。從理論上講，大醫院的功能應是收治危重病人和疑難病人,社區醫院、農村基層醫院解決一些常見病。這樣一方面充分合理地利用有限的衛生資源,同時方便患者并降低患者的就醫費用。
但在實際當中,往往是大醫院門庭若市,基層或社區小醫院門可羅雀。為什么明知大醫院費用高、住院難、掛號難,患者還是要選擇大醫院，原因如下：
（1）人才及設備聚集于高層醫院，基層醫院無可比性
從醫療資源配置結構的角度來講,城市的高層醫院聚集了各種高精尖技術、高學歷人才和高科技設備,相比之下,城市基層和社區衛生資源數量少且質量不高。現在人們對醫療服務的需求不僅有量上的增加更有優質服務的要求，越來越多的人傾向于大醫院，但優秀的醫生和先進的技術是有限的,將本來有限的醫療資源集中到少數病房里, 這樣,醫療擁擠和高價就會自然而然的形成。
（2）醫療資源嚴重向大型醫院集聚，農村和基層醫療資源匱乏。
大型醫院多聚集在較大城市，人口密度高，人均收入也高，醫療服務投資主體也愿意在這類地區投資，越是規模大的城市則越多地擁有醫療衛生資源,可及性越高,而人口密度小的村莊必然“缺醫少藥”,可及性越低。本來就處于弱勢地位的基層和社區醫療就更顯單薄。政府扶持少，醫療環境差，難以聚集優秀的醫務人員，從而影響技術質量，百姓更是對這樣的醫院由最初的不信任狀態發展至最終的抵制狀態。
（四）商業醫療保險存在的問題
1. 商業醫療保險發展受限
目前，商業醫療保險的發展受到制約，其原因在于社會醫療保險享有更多優惠政策，得到優先發展。國家財稅政策對商業醫療保險的支持力度不夠。購買商業醫療保險的投保人仍然不能享受稅收優惠，個人及絕大部分團體購買的醫療保險的保費都是在稅后支付，這樣一來，無疑會挫傷投保人購買商業醫療保險的積極性、提高保險產品的價格、增加商業醫療保險產品的風險
2. 約束醫療機構行為的法律法規不健全
長期以來形成的醫療服務主體的壟斷格局依然存在，加之我國人口眾多，醫療服務始終處于“賣方市場”，加劇了醫療費用的上漲，促使道德風險滋生。降低商業醫療保險的經營風險，必須對醫療服務的提供方——醫院和醫生的行為進行規范，使醫院和醫生在制定醫療方案的同時考慮到醫療成本的因素。醫療衛生服務體制的配套改革與發展商業醫療保險相輔相成，兩者缺一不可。
三、完善我國醫療保障制度的建議
（一）完善醫療救助制度的建議
1．設立專項救助基金，探索多元籌資機制
要使弱勢群體得到及時、有效的救治，就需要政府提供強有力的資金支持。因此，建立弱勢群體醫療救助基金勢在必行，但由于我國目前經濟發展水平欠佳，單純依靠政府的出資是很難實現對弱勢群體的救助，這就需要在加大財政支持力度的同時，政府必須探索一種多元的籌資機制，以保障弱勢群體的生命健康安全。
（1）籌資渠道的多元化
“社會救助工作實際上就是向貧困者傳遞所需資源的工作” ，弱勢群體醫療救助則是向無主病人傳遞其所需要的醫療資源的過程。政府是社會救助工作的最重要主體，也必然是弱勢群體醫療救助專項基金最重要的籌資主體。就我國經濟和社會發展現實來看，單靠政府力量顯然難以滿足目前醫療救助工作的需要，因此必須拓寬籌資渠道，在政府的主導之下依靠全社會的力量，有效整合救助資源，不斷滿足無主病人醫療救助工作的需要。從實際情況看，籌資主體主要有以下幾個方面：
①政府。財政撥款是醫療救助資金的主要來源之一。從我國目前對弱勢群體救助的實際來看，公共財政雖然在其中發揮了一定的作用，但預算不足、資金短缺等因素嚴重影響了其功能的發揮，難以從根本上消除醫療機構的后顧之憂。因此，要進一步加大政府的財政支持力度，在合理劃分中央和地方各級政府在弱勢群體醫療救助中籌資比例的同時，要求中央及各級政府要正確認識自身在弱勢群體醫療救助中所應承擔的主導作用，切實把解決弱勢群體的醫療救治，維護其生命安全作為一項重要工作。
②醫院。醫院是為弱勢群體提供醫療服務的機構，同時也應該成為重要的籌資機構。尤其是公立醫院，其創辦的根本目的就是為了維護人民的健康和社會的穩定。為了實現這一目標，公立醫院不僅僅可以享受國家的財政補貼，而且還可以按照國家政策規定享受免稅的優惠待遇。因此，公立醫院更應該積極承擔起弱勢群體醫療救助的職責。筆者認為。醫院對弱勢群體醫療救助的籌資可以通過多種途徑實現，既可以直接出資籌集醫療救助基金，也可以通過義務救治一定數量的弱勢群體來間接實現。
③社會。中華民族素有同舟共濟的優良傳統，“一方有難，八方支援”的樸素思想為政府利用社會力量參與無主病人醫療救助奠定了堅實的思想基礎，提供了道德上的可行性。有限政府意識的樹立，有利于調動社會力量參與社會救助，發揮各種社會主體的積極作用。政府要通過有效手段調動個人、企業、非政府組織的積極性，發掘社會中的各種潛在籌資主體，使他們聚集成弱勢群體醫療救助中不可忽視的強大力量。
（2）籌資手段多樣化
目前我國社會救助的籌資手段主要有政府財政撥款、發行福利彩票、慈善募捐等，加大福利彩票的發行力度，將其收益的一部分用于解決弱勢群體的醫療難題，是籌集無主病人醫療救助濟金的一條切實可行的途徑;慈善募捐一般是人們出于同情心而自發組織的，也是社會救助中社會力量發揮作用的常見而有效的方法。除此之外，弱勢群體醫療救助專項基金的籌集還可以采用其他靈活多樣的籌資手段，如銀行可以提供低息甚至無息貸款，廣泛發動各種企業為弱勢群體醫療救助獻愛心，引導有條件的組織如文藝團體、影視明星等進行慈善義演、拍賣，爭取國際社會的資助和捐款等。
2.加強立法建設，建立救助政策保障機制
（1）提供立法保障
法律的最終目的不僅僅是約束人們的行為，其根本意義在于維護人們的權利。缺少了法律的保障，弱勢群體醫療救助就如同無本之木、無源之水，難以得到持續發展。我國憲法明確規定國家有義務保護公民的生命健康權，但是在如何保護等方面卻缺乏具體的法律規定，尤其是在弱勢群體醫療救助領域更是缺少相關法律支持。因此，立法機關應該盡快制定相應法律，用法律約束和規范各相關部門的行為，為保護弱勢群體的生命健康權提供強有力的法律后盾。
（2）強化法律責任機制
只建立具體完備的法律制度，若沒有強有力的機制保障其實施，是無法發揮其功能和目的的。社會保障法律中缺乏責任規范和制裁辦法是導致社會保障實施機制較弱的主要原因。以社會保障金為例，它是一個國家社會保障順利實施的基礎，更是保障弱勢群體醫療權利的基礎。我國《刑法》第273條規定：“挪用用于救災、搶險、防汛、優撫、扶貧、移民等救濟款物，情節嚴重，導致國家和人民群眾利益遭受重大損害的，對直接責任人員，處三年以上七年以下有期徒刑。”該法并沒有把社會保障基金列入保護范圍。而《勞動法》74條第4款：“任何組織和個人不得挪用社會保障基金。”在此條文中，雖有規定，卻無明確的制裁措施，這樣的法律無法起到規范和懲戒的作用，也就失去了其應有的價值。實際上，無正當理由使用保險金，挪用、貪污、侵占保障基金的行為大大存在，正因沒有一整套較為嚴厲的制裁機制，才導致這種行為的猖獗。筆者認為，應根據行為人數額高低追究其責任，對于具有明顯惡意、情節嚴重者應追究其相應刑事責任。法院和仲裁委員會應從當事人的角度出發，設立適宜的審理方式。
（二）改變支付方式的建議
1．加大政府投入力度
醫療服務不能簡單的推給市場，政府必須發揮在基本醫療服務領域的主導作用。作為發展中國家，雖存在經濟較為落后，國家財力不足這樣不可否認的事實，但為了醫療保障的覆蓋面更加廣泛，政府需逐年增加對醫院的投入。政府投入醫院1元錢，相當于醫院通過藥品經營消耗4元而得到的實際收益（按藥品實際折扣率25%計算）。也就是說，在一定范圍內，如果政府每增加1元投入，便可以相應節約成本4元 。可見，增加政府投入：是解決當前“看病難，看病貴”問題最為高效的辦法之一。在加大投入同時，政府應該為醫療費用支付方式的改革提供一個公平的環境，合理利用衛生資源，發揮主導作用，鼓勵醫院提高衛生服務效率，以增加醫院的市場競爭力。當然政府投入方式上也應有所改變，從過去以“床位”為準的撥款模式，轉到建立一種與工作量、服務質量、資源利用率相掛鉤的投入新機制。即把政府的補助細化到具體的項目上，如具體到每門診就診人數或出院人數。這樣一來，政府對醫療機構的補貼就體現在最終產品上。由此，只有合理的醫療服務才可以獲得政府貼，激勵醫院提高效率和服務質量，以真正惠及于民。
2.發揮市場機制作用
市場機制雖然存在缺陷，但合理的利用市場規律對降低成本、控制醫療費用有一定積極地作用。市場可調節醫療資源的流向、引入競爭、降低成本。市場機制的運用將使醫院和醫院之間形成競爭，醫院為此采取相應措施提高競爭地位，對于患者來無非是一益事。政府可以把醫療服務價格由定價改為指導價。即由政府規定準價及浮動幅度，由醫療機構在規定的基礎內根據技術含量和消耗成本制定具體價格。
（三）優化醫療資源配置的建議
1．整合有限資源
隨著社會進步和經濟發展，人民生活水平逐步提高，醫療需求的定位也隨之調整。過去醫療主要追求“廉價醫療”，患者常常在診療過程中不得不忍受精神和肉體痛苦；現代醫療崇尚“優越條件、優良技術、優質服務”。醫療需求的改變，要求醫院實施醫療資源整合。醫療資源整合即集有專長的人才于一體，充分發揮各自的長處，真正實現“人盡其才”、“各盡所能”。
中國具有世界上最為龐大的醫療體系,醫院林立,醫生眾多。然而,重復建設和多頭管轄使現有的醫療資源浪費嚴重。好的更好、差的更差是目前醫院的現狀,其結果是導致資源越來越集中,人才越來越集中。目前,最科學的辦法是,最大限度地利用好現有的醫療資源, 在政府統一調控下,有目標、有重點地調整醫療資源布局,自上而下地建立起層次分明的醫療網絡。城鎮大醫院宜以攻克重大疑難疾病為目標,在高級醫療設備上有所專攻,集中一個專業投大、投強、投全,避免大醫院之間盲目攀全、攀洋、攀新所造成的重復建設、資源浪費現象。大力加強城市社區及鄉鎮基層醫院的能力建設,讓基層醫院不僅擁有先進的醫療設備,也擁有一批技術精湛的醫護人員;將大醫院向轄區周圍的基層醫院輻射成為網點,形成小病小醫院診治,大病向大醫院匯集的有序流動;通過大醫院醫生有組織、有秩序輪流坐診基層醫院等方式,分散病人過度集中大醫院的擁擠現象。真正做到“小病到社區、大病在醫院、康復回社區”，建立合理的、有序的梯度就醫模式。
2．實行人才進基層戰略
農村和基層醫療機構要擺脫現狀，引進人才是關鍵。應提高人才待遇和素質，培養人才，建立人才梯隊，改善人才結構。當然，政府要給予鼓勵和支持。筆者認為，政府應設立專項基金用于人才扶持。鼓勵在職人員加強醫學知識學習，定期聘請相關專家學者指導。基金重點用于人才培養和人才引進，完善監督機制，保證資金落實。鼓勵醫藥相關專業大學生下基層，提供更多的優惠政策，保證工資，福利等待遇，使大學生從被動轉為主動。加強醫院和醫院之間的交流，尤其是和大醫院的交流與合作。基層醫院的醫護人員到大醫院進修，而大醫院的醫護人員則定期組成醫療隊下基層指導。筆者認為，可以建立大醫院和小醫院的定點合作制。以月為單位，實行人員交換制。即以2月為例，把整個2月作為交流月，派遣大醫院的醫護人員若干名到基層體驗，同時基層醫院的醫護人員則到大醫院體驗學習。如此，雙方可達到共贏。基層醫護工作者在大醫院不僅得到臨床技術的鍛煉，也學習到先進的醫學知識，提高自身醫學修養。而大醫院醫護人員在基層，指導的同時也切身感受到基層醫療衛生事業發展的艱難，從而更加積極投身于醫療衛生建設。當然，運行中會存在一些問題，如大醫院的不愿意去基層，而基層醫院的又為去大醫院而“擠破頭”。這就需要醫院建立一種有效地管理機制，使這種交流制一直延續下去。如在大醫院中對志愿者給予一定獎勵，小醫院則實行考核制，把資格只留給合格的醫護人員。
3．視醫生為“公共品”
醫生，作為一種醫療衛生資源，總是有限的、稀缺的。醫生在整個醫療體系中發揮的作用是舉足輕重的。公共品是一個經濟學概念，是指這樣一類商品:將該商品的效用擴展于他人的成本為零;無法排除他人參與共享 。醫生的效用就在于運用其所學的專業知識為病人治療疾病。由此看來，醫生是專業知識的使用者,而非開發者, 當其作為研究者時才具備開發知識、增加知識的效用。我們暫且將醫生看做是一種商品，將其分為兩個部分：其一是醫生所擁有的醫學專業知識，其二是醫生本人，醫生直接出賣的商品是知識，而間接出賣的是藥品等商品。知識本身就具有共享性、擴展性。也就是說，所謂的醫生成為公共品，就是將醫生所擁有的知識看成公共品。目前醫生主要是集中在醫院，在有限的地域“銷售”自己的知識，這樣就很難達到知識的擴展。筆者認為，醫生可以改變傳統的工作方式，將工作地點轉移到社區，轉移到患者身邊，提供上門醫療服務。醫生成為公共品關鍵是政府或社會出資,保證醫生獲得一個可接受的社會經濟地位,使醫生的經濟地位的獲得不是通過向服務對象收費來維持,這樣醫生就成為了具有公共品性質的資源。
（四）完善商業醫療保險的建議
1. 完善內部機制
建立基本醫療保險和補充醫療保險相結合的多層次網絡體系。劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍,補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。在行業中各經營單位建立起自上而下的統一、規范、高效、便利的內部業務標準、管理制度和運行機制體系。包括全行業統一標準、管理制度體系和運行機制。由于醫療保險業務具有的特性和醫療費用支出的多邊性，在險種費率和保障責任上要求較大的靈活性和組合性，在風險控制上要求各類數據的多樣性和準確性，因而，加強基礎研究及必要的信息交流和利用，就成為發展商業醫療保險不可或缺的基礎工作。
2. 明確政府角色
在促進商業醫療保險發展的環節中，政府起到決定性作用，政府所采取的政策直接影響商業醫療保險的發展，因此要明確政府的角色，以便保障商業醫療保險的健康發展。政府所扮演的角色，主要是制定有利于商業醫療保險發展的財稅政策，根據經營業務的性質，確定不同的財稅待遇。稅收政策是政府支持商業醫療保險最主要的方法之一，市場經濟條件下的財稅政策不僅對商業醫療保險的供需雙方具有雙重的調節功能，而且可以擴大醫療保險覆蓋面，促進經濟發展和社會穩定。
3. 加強醫療保險制度立法
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