國家金融監督管理總局辦公廳

國家金融監督管理總局辦公廳關于推動城市商業醫療險高質量發展的通知

金辦便函〔2025〕745號



各金融監管局，保險業協會，各保險公司：

為貫徹落實《國務院關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》（國發〔2024〕21號）部署，規范城市定制型商業醫療保險（以下簡稱城市商業醫療險）業務，推動實現商業可持續發展，保護保險消費者合法權益，按照《健康保險管理辦法》等規定，現就有關事項通知如下：

一、厚植為民情懷，突出普惠定位。城市商業醫療險由保險公司依據《中華人民共和國保險法》市場化運作，是踐行金融工作的政治性、人民性，適應地域性醫療保障需求的有益探索，對于分散和轉移健康風險、減輕被保險人高額醫療費用負擔具有重要意義和積極作用。保險業要堅持以人民為中心的發展思想，圍繞人民群眾的優質醫療保障需求，優化城市商業醫療險產品供給，及時將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入責任范圍，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費合理、保障有效的保險服務。要努力擴大城市商業醫療險的惠及面，推動商業醫療保險可及可信、可保可賠、可感可知。

二、堅守商業屬性，遵循保險規律。城市商業醫療險應當遵循市場化、法治化原則，堅持保險公司自主經營，人民群眾自愿投保。各公司要按照商業保險的基本原則和客觀規律開展業務，堅持保費收取與保障程度相適配、擴面提質與商業可持續發展相結合，以規范經營和誠信服務促進業務健康發展，不斷提升保險消費者滿意度。各地保險業協會要發揮自律組織作用，加強健康保險宣傳和政策解讀，塑造可信賴、能托付、有溫度的保險業良好形象。

三、強化產品管理，規范精準定價。保險公司應當圍繞目標客戶需求，合理擬定城市商業醫療險的保險責任、責任免除等重要條款內容。要根據充分可靠的疾病發生率、賠付率、費用率等歷史數據，科學厘定保險費率，并在產品精算報告中詳細列示。要遵循風險對價原則，實現差異化定價，原則上應當基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進行相應的責任分級或費率分組，不斷提升產品和服務的公平性和適配性。對于首次納入保險合同的責任，應當基于歷史經驗數據和醫療、醫保、醫藥等相關方提供的基礎數據，科學準確定價。各公司應當按要求將城市商業醫療險產品報監管部門備案，并在產品名稱中注明“定制”字樣，在相關條款或費率中列明適用地區。要定期開展城市商業醫療險損益核算和精算回溯，根據保單年度實際賠付情況與保障方案預計賠付的偏差，合理調整保險責任和保險費率，推動定價更精準、項目可持續。

四、加強風險管理，提升服務能力。保險公司應當加強產品銷售適當性管理，向社會公眾全面準確解讀產品的功能與作用。要會同銷售渠道落實免責條款說明義務，防止夸大保險責任、隱瞞免責事項等銷售誤導行為，切實保護保險消費者合法權益。各公司要做實核保和理賠工作，完整記錄客戶信息、疾病種類、治療方式、藥械清單、價格費用等數據并開展分析研究。要加強與業務合作相關各方的溝通，在進行信息系統對接的同時，及時獲取業務財務數據回傳信息，共同打擊保險欺詐行為。各公司要有效識別和防范業務經營風險，對提供信息技術支持、特定藥品和醫療器械、健康管理等服務的第三方機構加強管理，合理確定服務費用，依法合規運營。

五、維護市場秩序，共建良好生態。各保險總公司要加強對分支機構在不同地域開展城市商業醫療險的統籌管理，確保產品開發、銷售和理賠等環節符合公司內控管理要求。保險公司應當遵循公平競爭原則開展城市商業醫療險業務，持續提升產品和服務的多樣化水平，不得搞低價無序“內卷式”競爭，不得進行壟斷性、排他性銷售。不得違背商業保險經營原則，預先設定賠付率或設置基金池，不得對已簽訂的保險合同賠付條件進行當年調整。采用共保方式開展業務的，應當自愿聯合，不得排除或者限制競爭，不得設置不合理或者歧視性的準入和退出條件。共保體應當建立清晰的集體決策和議事規則，完善數據共享機制，主承保公司應當向其他承保公司共享相關承保及理賠明細數據。支持保險業協會制定城市商業醫療險示范條款。鼓勵建立醫療、醫保、醫藥、保險等多方參與的交流平臺，提升投保和理賠的便利度。

六、注重統籌規劃，加強監督管理。各金融監管局要強化屬地指導和監管責任，加強城市商業醫療險可行性論證和風險評估，條件成熟的地區可探索推進并健全完善相關機制，條件不成熟的地區不宜盲目跟風冒進。推動相關參與方準確把握商業保險與社會保險的區別，避免模糊或混淆二者的關系，促進全社會形成合理保障預期。加強轄內城市商業醫療險項目統籌協調，推動業務經營及回溯分析等信息共享，定期開展監測分析和業務總結，確保城市商業醫療險項目依法合規開展。保險公司違反監管規定開展相關業務的，金融監管部門將依法采取監管措施，推動城市商業醫療險持續健康高質量發展。




國家金融監督管理總局辦公廳

2025年7月30日