國家醫療保健局辦公室

國家醫療保障局辦公室關于印發《按病種付費醫療保障經辦管理規程（2025版）》的通知

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：
現將《按病種付費醫療保障經辦管理規程（2025版）》印發給你們，請結合實際，認真貫徹落實。
各地在執行中如遇重大問題，請及時反饋國家醫療保障局。


國家醫療保障局辦公室

2025年1月26日


按病種付費醫療保障經辦管理規程（2025版）

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，根據《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2��0版分組方案并深入推進相關工作的通知》要求，深化醫保支付方式改革，提高醫療保障基金使用效率，保障參保人員權益，做好按病種付費經辦管理工作，現制定本規程。第一章總則
第一條按病種付費是深化醫保支付方式改革的重要組成部分，目標是促進醫療衛生資源合理利用，體現醫務人員勞務價值，保障參保人員待遇水平，推進醫�；�金平穩高效運行。本規程提到的按病種付費包括病組付費（DRG）和病種分值付費（DIP）兩種形式。
第二條醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）依據醫療保障行政部門制定的支付政策以及病種分組、特例單議、數據工作組、意見收集等支付機制規定，開展按病種付費經辦管理，發揮結余留用、合理超支分擔等激勵約束作用，開展運行分析和評價考核，及時反饋醫保政策執行情況，為參保人員購買高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。
省級經辦機構要組織并指導統籌地區開展按病種付費經辦管理工作，監測評估按病種付費經辦運行情況，開展相關培訓交流，不斷提升經辦管理服務能力。
第三條本規程適用于納入按病種付費的本地和異地住院醫療費用的經辦管理工作。
第四條完善“1+3+N”多層次醫療保障體系下的按病種付費經辦管理，加強按病種付費與醫療服務價格改革、集中帶量采購、醫保目錄談判、商業健康保險、基金監管等工作的協同。做好與即時結算、直接結算、同步結算的協同推進。加強與公立醫院高質量發展、緊密型縣域醫共體建設、推動檢查檢驗互認等醫改工作的協調聯動。
第二章協議管理
第五條將按病種付費納入協議管理范圍，經辦機構與定點醫療機構通過簽訂醫療保障服務協議，明確雙方權利義務。
第六條按病種付費相關的協議內容原則上包括：按病種付費的定點醫療機構做好信息系統完善、醫療保障基金結算清單（以下簡稱“結算清單”）及相關數據上傳等工作；經辦機構明確醫�；�金結算方式、撥付時限、支付標準、考核評價等管理要求。統籌地區根據按病種付費實際需要，完善協議管理內容，落實按病種付費經辦管理流程，強化定點醫療機構履約責任。省內異地就醫住院費用納入按病種付費范圍的，應納入就醫地協議管理。第三章數據采集
第七條加快全國統一的醫保信息平臺落地應用，完善數據采集、質量控制、分組方案管理、分組服務、權重（分值）和費率（點值）測算、結算清算、審核核查等功能，深化支付方式管理子系統DRG/DIP相關功能模塊應用，為按病種付費管理提供數據和平臺支撐。推進智能審核、病例評審、運行監測等個性化配置，構建全流程線上管理體系。指導定點醫療機構及時做好醫保信息平臺數據庫動態維護、編碼映射、接口改造等工作。
第八條數據采集是制定按病種付費分組方案、測算支付標準、結算清算、審核核查等工作的基礎。做好國家醫療保障信息業務編碼標準的應用工作，統一規范使用疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材等信息業務編碼標準。指導定點醫療機構按照《醫療保障基金結算清單填寫規范》等規定填報患者診療、醫療收費等信息，并上傳至醫保信息平臺。
第九條加強數據治理，開展結算清單等相關數據的質量控制工作。按照規定對上傳數據進行核驗，提高數據質量。
第十條按照國家相關法律法規，開展信息系統建設和數據管理。按照數據安全的有關管理要求，采集、傳輸和使用數據，保障數據總體安全可控。落實網絡與信息安全相關政策和標準，強化網絡安全技術防護能力，做好網絡與信息安全保障。加強數據安全審批，做好分級分類管理和重要數據保護，做好數據安全風險評估。
第四章預算管理
第十一條按照《中華人民共和國預算法》及《中華人民共和國預算法實施條例》等法律法規，以及《社會保險基金財務制度》等政策要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，會同相關部門合理編制年度基金支出預算。
第十二條在基金支出預算的基礎上，綜合考慮當地經濟社會發展水平、醫保基金運行情況、醫療資源配置規劃、人民健康需求等因素，科學編制按病種付費等預算�？筛鶕�基金運行情況、醫療衛生資源規劃和發展、群眾就醫實際需求等，在預算中預留一定比例，統籌用于年中調整、年度清算時的合理補償及超支分擔。省級醫保部門要指導統籌地區探索將省內異地住院結算的醫�；�金納入就醫地預算管理。
第十三條預算執行中，可根據基金結余、就醫人數變化、相關重大政策調整、重大公共衛生事件等因素，按程序調整按病種付費預算，提高醫�；�金使用效率，維護醫療機構和參保人員權益。
第五章核心要素管理
第十四條按照國家DRG技術規范，在DRG核心分組（ADRG）全國一致的基礎上，制定本地DRG細分組（DRGs）。各省可建立本地分組方案動態調整機制，探索全省統一分組。病組付費的支付標準主要通過權重、費率計算。
按照國家DIP技術規范，結合地方實際確定本地DIP病種目錄，也可直接使用國家版分組。根據DIP運行情況、新技術運用、政策調整、醫療機構意見建議等，適時調整本地目錄庫。病種分值付費的支付標準主要通過分值、點值計算。
第十五條權重（分值）反映不同病組（種）的醫療資源消耗相對于平均醫療資源消耗的程度�；�礎權重（標準分值）通常采用該病組（種）的次均醫療費用與統籌地區次均住院醫療費用的比值表示，也可采用基準病種費用法或標準定額法計算。權重（分值）越高，代表該病種消耗的醫療資源越多。總權重（分值）為各病組權重（病種分值）與患者例數乘積之和�？稍诳倷嘀兀ǚ种担┎蛔兊脑瓌t下，根據地方實踐經驗和歷史數據、協商談判結果、優化醫療資源消耗結構等因素，對不同病組（種）基礎權重（標準分值）進行調整優化，形成付費權重（分值）。權重（分值）調整應統籌考慮本地和異地住院醫療費用情況。
第十六條費率（點值）反映在按病種付費等預算基礎上，每一權重（分值）的醫療費用值�？山Y合實際需要選擇費率（點值）確定方式，包括固定費率、浮動費率、彈性費率（點值包括預算點值、結算點值）等。
第十七條根據定點醫療機構級別、功能定位、醫療水平、�？铺厣�、病組結構等因素，合理設置系數，促進因病施治，推進分級診療。
第十八條病組付費的支付標準通過費率乘以權重、系數計算。病種分值付費的支付標準通過分值乘以點值、系數計算。根據醫�；�金實際運行情況，適時對權重（分值）、費率（點值）、系數進行動態調整。
第十九條對占基層醫療機構病例比重較大，醫療費用相對穩定，變異系數較低且適宜基層醫療機構開展的常見病、多發病、慢性病等，可設置基層病種，不區分醫療機構級別、系數，在統籌地區實行同病同支付。
第六章特例單議
第二十條申報特例單議的病例原則上應為住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按病種付費的病例。
第二十一條各統籌地區依據特例單議申報標準、申報程序、審核流程、結算辦法等規范，開展審核評議。DRG特例單議數量原則上不超過統籌地區DRG出院總病例的5%，DIP特例單議數量原則上不超過統籌地區DIP出院總病例的5‰。
第二十二條特例單議可由醫療機構自主申報，采取線上或線下的方式，按季度或按月等方式開展，通過智能評審與專家評審相結合等方式對特例單議病例進行審核評議。
第二十三條對評審通過的病例，可實行項目付費或調整該病例支付標準。對評審不通過的病例，按病種付費規定執行。
第二十四條對醫療機構申請特例單議的數量、審核通過的數量、特例單議病例數量占出院病例數比例等按時進行公告并形成機制，特例單議結果納入當年按病種付費清算。第七章結算清算
第二十五條按照規定建立醫保基金預付制度。滿足基金預付條件的地區，要合理確定預付金基礎規模，結合定點醫療機構年度綜合考核、信用評價等情況進行調整，預付規模應在1個月左右。規范預付金管理流程，做好對賬核算工作，會同財政部門強化監督。
第二十六條積極推進醫保與定點醫療機構即時結算，與以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式做好銜接�？深A留一定比例（不超過5%）作為質量保證金，結合考核評價情況在年度清算進行撥付。
第二十七條根據醫�；�金預算、核心要素核定結果、特例單議等支付機制運行結果、結余留用合理超支分擔等方面，結合協議考核、考核評價、監測評估等結果，開展年度清算。按照規定時限向定點醫療機構撥付清算資金，并指導定點醫療機構對醫保清算資金撥付情況進行確認，督促定點醫療機構按照財務會計制度等規定對應由其承擔的醫療費用及時進行賬務處理。通過落實數據公開、意見收集、特例單議、協商談判等機制，減少年度清算壓力，縮短清算周期。
第八章審核核查
第二十八條推進智能審核全覆蓋，常態化開展醫保數據篩查分析，完善隨機抽查檢查機制，提高日常審核核查能力，強化基金安全防控。
第二十九條對定點醫療機構申報的醫療費用進行審核，推進按病種付費智能審核。對智能審核發現的疑似違規費用進行核實，對初審通過的醫療費用進行隨機抽查復審，對高套病種、分解住院、低標入院、推諉病人、轉嫁住院費用等疑點問題開展核查。
第三十條對審核核查工作中發現的疑點問題，經辦機構及時向定點醫療機構反饋，暢通申訴渠道，按規定對違規費用予以拒付或追回。應當由醫保行政部門處理的問題線索，應及時移交。
第三十一條暢通投訴舉報途徑，支持并鼓勵社會各界參與監督，實現多方良性互動。
第九章結余留用
第三十二條建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，提高醫療機構自我管理的積極性。
第三十三條結合地方實際科學合理確定結余留用的具體辦法�？梢詮陌床》N付費預算、按病種應支付金額、按項目付費記賬金額、單個病例醫療費用與病組病種支付標準等方面，確定結余和超支的比例、分擔比例、合理區間值等。做好實施前的數據模擬測算。引導定點醫療機構通過合理提供醫療服務獲得結余，對其合理超支部分進行共擔。
第十章考核評價
第三十四條開展按病種付費考核評價，保障按病種付費可持續運行，保證參保人員受益水平，引導定點醫療機構合理提供醫療服務。可以單獨評價，也可納入綜合評價。
第三十五條按病種付費考核評價要明確考核方式、評分主體、評分標準，建立考核指標，提高指標評價的客觀性和可操作性。結合地方實際，將定點醫療機構履行醫保協議、結算清單和醫療費用明細數據上傳、醫療費用金額和人次變化、藥品耗材集采、醫療服務質量評價、基金監管等醫保政策執行情況納入考核。加強考核結果應用，考核結果可與結余留用合理超支分擔比例、基金預付、質量保證金撥付等年度清算內容掛鉤。
第十一章爭議處理
第三十六條爭議處理遵循公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理的原則。開展按病種付費爭議處理，及時妥善解決工作開展、履行協議過程中產生的爭議問題。
第三十七條對在按病種付費中出現的各類糾紛，可采取專家評議或其他形式，按照醫療保障服務協議及相關法律法規處理。
第十二章數據應用
第三十八條各統籌地區要建立數據工作組，工作組成員由醫藥管理、規劃財務、經辦機構、數據管理等醫保部門工作人員，以及定點醫療機構代表組成。數據工作組主要負責醫保數據的審核分析、定期公開和醫療機構的意見收集。
第三十九條強化與醫療機構的溝通協商，充分發揮數據工作組的作用，定期分析醫�；�金收支情況、預算執行情況、DRG/DIP付費、結算清算進度等，組織數據公開溝通會，按月向醫療機構公布數據，暫時不具備條件的可按季度公布。應用醫保信息平臺支付方式管理子系統DRG/DIP相關功能模塊，結合地方實際開展按病種付費分析和評價。
第十三章談判協商
第四十條各統籌地區要建立關于預算、權重、分值、調節系數等支付核心要素的談判協商機制。協商談判代表可由定點醫療機構代表、行業（學）協會、衛生健康和醫保等部門共同參與，也可探索邀請參保人代表參與談判協商。
第四十一條各統籌地區要建立支付方式改革專家組，為支付方式改革提供技術支撐，指導定點醫療機構更好落實醫保政策，也可承擔特例單議、談判協商、爭議處理等工作。選擇專家應堅持公開、公平、公正、擇優的原則，專家評議采取回避制度�？商剿鲗＜規煨畔⒐蚕頇C制。
第十四章意見收集
第四十二條各統籌地區建立面向定點醫療機構、醫務人員、醫保醫療相關領域專家的意見收集和反饋機制，為優化政策、完善分組、規范管理等提供依據和支撐。加強與衛生健康、中醫藥管理等部門的溝通協作。同時，定期通報交流對各定點醫療機構按病種付費實施過程中的典型案例。
第四十三條做好按病種付費管理的宣傳工作，積極回應群眾關切，合理引導社會預期。充分調動各方參與、支持配合按病種付費管理工作，凝聚社會共識，提前做好風險評估，努力營造良好氛圍。
第十五章附則
第四十四條本規程由國家醫療保障局負責解釋。本規程自印發之日起實施。
第四十五條《按疾病診斷相關分組（DRG）付費醫療保障經辦管理規程（試行）》（醫保辦發〔2021〕23號）和《按病種分值付費（DIP）醫療保障經辦管理規程（試行）》（醫保辦發〔2021〕27號）同時廢止。