國家醫療保障局辦公室

醫保辦發〔2024〕21號

國家醫療保障局辦公室關于印發《長期護理保險護理服務機構定點管理辦法（試行）》的通知


各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：
為加強長期護理保險護理服務機構定點管理，規范服務行為，提高長期護理保險基金使用效能，保障享受長期護理保險待遇的參保人員合法權益，根據《國家醫保局 財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）等有關規定，制定《長期護理保險護理服務機構定點管理辦法（試行）》，現印發給你們，請認真抓好貫徹實施。

國家醫療保障局辦公室
2024年9月23日


長期護理保險護理服務機構定點管理辦法（試行）

第一章總則
第一條為了加強長期護理保險護理服務機構（以下簡稱“長護服務機構”）定點管理，規范服務行為，提高長期護理保險基金使用效能，保障享受長期護理保險待遇的參保人員（以下簡稱“參保人員”）合法權益，根據《國家醫保局 財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》等有關規定，制定本辦法。
第二條長護服務機構定點管理堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，引導定點長護服務機構規范長期護理服務行為，為參保人員提供適宜、專業的長期護理服務。
定點長護服務機構是指依法成立，經審核合格后與統籌地區醫療保障經辦機構簽訂長期護理保險服務協議（以下簡稱“長護協議”），為參保人員提供長期護理服務的養老機構、醫療機構或者業務范圍包括養老服務、照護服務或者護理服務的其他服務機構。
第三條國務院醫療保障行政部門負責制定長護服務機構定點管理有關規定，對各級醫療保障部門、定點長護服務機構執行定點管理有關規定情況進行監督和指導。省級醫療保障行政部門在本辦法基礎上，結合實際情況制定實施細則，并負責監督和指導本行政區域內長護服務機構定點管理有關規定的執行和落實。統籌地區醫療保障行政部門負責執行長護服務機構定點管理有關規定，并對統籌地區醫療保障經辦機構、定點長護服務機構執行情況進行監督和指導。
國家醫療保障經辦機構負責制定長護協議范本，指導各地加強和完善長護協議管理。統籌地區醫療保障經辦機構負責確定定點長護服務機構，與定點機構簽訂長護協議，開展協議管理、費用審核結算、績效考核等相關工作。
第四條本辦法適用于實施長期護理保險制度地區的長護服務機構定點管理工作。第二章定點長護服務機構確定
第五條統籌地區醫療保障行政部門應當根據參保人員長期護理服務需求、長期護理保險基金收支、長期護理服務資源等情況，統籌規劃區域內定點長護服務機構的配置，夯實長護服務機構定點管理的工作基礎。
第六條符合下列條件的養老機構、醫療機構或者其他服務機構，可以自愿向統籌地區醫療保障經辦機構申請成為定點長護服務機構：
（一）養老機構，指依法辦理登記，為老年人提供全日集中住宿和照料護理服務，床位數在10張以上的機構；
（二）醫療機構，指已取得衛生健康部門頒發的醫療機構執業許可證或者診所備案憑證的機構；
（三）其他服務機構，指依法登記成立的從事養老服務、照護服務或者護理服務的法人機構。
經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構，符合本辦法第七條規定條件的，也可以申請成為定點長護服務機構。
第七條申請成為定點長護服務機構應當同時具備以下條件：
（一）具備法人資格；
（二）配備長期照護師和養老護理員、醫療護理員或者由省級醫療保障行政部門確定符合條件的相關人員，且人員類型、數量與服務能力、服務范圍相匹配；
（三）配備專（兼）職長護管理人員，熟悉長期護理保險政策規定及要求；
（四）具有與長期護理保險政策規定相適應的服務管理、財務管理、信息統計、內控管理、人員管理、檔案管理等制度；
（五）具備使用全國統一的醫保信息平臺、與醫保信息平臺長期護理保險功能模塊按接口標準進行對接等條件；
（六）與長護服務相關的收費項目和收費價格符合政策規定；
（七）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
申請提供醫療護理服務的長護服務機構應當符合衛生健康部門的有關規定。
第八條定點長護服務機構提供的長期護理服務類型主要分為居家護理、社區護理和機構護理。
（一）居家護理，是指長護服務機構在參保人員所居住的家庭住所內為參保人員提供長期護理服務。
（二）社區護理，是指長護服務機構以社區為依托為參保人員提供就近就便、非全日的長期護理服務。
提供居家護理或者社區護理服務的定點長護服務機構應當配備專業護理服務團隊，長期照護師等護理服務人員不少于4人；具備醫療資質的，醫護人員不少于2人。
（三）機構護理，是指長護服務機構在所開設的機構內為參保人員提供全日的長期護理服務。
提供機構護理服務的定點長護服務機構應當配備長期照護師等護理服務人員及設備設施，其中具備醫療資質的，醫師和護士（師）各不少于2人。長期護理服務能力在100（含）人以上的，應當成立長護管理內設工作機構并配備專職管理人員。
第九條長護服務機構提出定點申請，統籌地區醫療保障經辦機構應當及時受理并組織對申請材料進行形式審查。對申請材料不全的，應當一次性告知需補齊的材料；對不符合申請條件的，應當告知并說明理由。
第十條形式審查通過后，統籌地區醫療保障經辦機構通過書面查驗、現場核查、集體評議等形式，組織開展綜合審核。審核小組成員由長護管理、養老服務、醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等相關領域的專業人員構成，審核小組成員人數不少于5人且為單數。自受理申請材料之日起，審核時間不超過3個月，長護服務機構補充材料的時間不計入審核期限。審核內容包括：
（一）是否符合區域內定點長護服務機構配置規劃；
（二）是否具備醫療機構執業許可證、診所備案憑證、養老機構登記證書、備案回執等資質文件材料；
（三）是否具有與服務功能相匹配的基礎設備設施；
（四）長期照護師、養老護理員、醫師、護士（師）等護理服務人員數量、執業資質等信息是否符合有關規定；
（五）是否具有與長期護理保險政策規定相關的內部管理制度等材料；
（六）是否具備使用全國統一的醫保信息平臺、與醫保信息平臺按接口標準進行對接的條件；
（七）與長護服務相關的收費項目和收費價格是否符合政策規定。
審核結果分為合格和不合格。統籌地區醫療保障經辦機構應當將審核結果報同級醫療保障行政部門備案。對審核合格的，將其納入擬簽訂協議的長護服務機構名單，并向社會公示，公示時間不少于5個工作日。對審核不合格的，應當告知其理由，并提出整改建議；自結果告知送達之日起，3個月內完成整改的可以申請再次組織審核，審核仍不合格的，1年內不得再次提出定點管理申請。
第十一條統籌地區醫療保障經辦機構與審核合格且通過公示的長護服務機構協商談判，達成一致的，由統籌地區醫療保障經辦機構與長護服務機構簽訂長護協議并向同級醫療保障行政部門備案。首次簽訂協議的，協議期一般為1年；續簽協議的，可以根據協議履行情況、績效考核結果等，適當延長協議期限，協議期最長不超過3年。
第十二條定點長護服務機構設立分支機構或者多個站點的，新增機構（站點）應當按要求申請定點管理。
第十三條長護服務機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）受到相關行政部門行政處罰（處理），但未完全履行處罰（處理）責任；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點管理，自發現之日起未滿3年；
（三）因違法違規或者嚴重違反協議約定而被解除協議未滿3年，或者已滿3年但未完全履行違約責任；
（四）法定代表人、主要負責人、實際控制人或者股東設立長期護理保險失能等級評估機構；
（五）法定代表人、主要負責人或者實際控制人被列入嚴重失信名單；
（六）法定代表人、主要負責人或者實際控制人因嚴重違法違規造成長期護理保險基金重大損失或者嚴重不良社會影響，被禁止從事定點長護服務機構管理活動不滿5年；
（七）法律法規和規章規定的其他不予受理的情形。
第十四條統籌地區醫療保障經辦機構應當向社會公布簽訂長護協議的定點長護服務機構信息，包括名稱、地址、聯系電話、服務類型等信息，供參保人員或者其監護人、委托代理人選擇。第三章定點長護服務機構運行管理
第十五條定點長護服務機構具有為參保人員提供合規長護服務后獲得長期護理保險結算費用，提出變更、中止或者解除長護協議，要求統籌地區醫療保障經辦機構全面誠信履行協議，對完善定點管理有關規定提出意見建議等權利。
定點長護服務機構應當與參保人員或者其監護人、委托代理人簽訂服務合同。
定點長護服務機構發現參保人員失能狀態與評估等級不符，或者參保人員死亡、住院、長期到統籌地區外居住等情況，應當及時向統籌地區醫療保障經辦機構報告。
第十六條定點長護服務機構應當核驗參保人員的有效身份憑證，按照護理服務計劃、行業規范等為參保人員提供服務，并如實記錄服務內容，按照“一人一檔”的原則為參保人員建立護理服務文書電子檔案。
第十七條定點長護服務機構應當制定服務流程和服務標準，確保護理服務一致性和規范性。
第十八條定點長護服務機構應當通過全國統一的醫保信息平臺長期護理保險功能模塊，或者自建護理服務內部管理系統并與全國統一的醫保信息平臺對接，實現長期護理保險服務等數據信息的管理與傳輸。
第十九條定點長護服務機構應當及時維護機構、人員等編碼信息，對護理服務人員實行實名制管理，強化技能培訓，規范服務行為，提高服務質量，建立護理服務人員動態管理機制和工作質量考核評價體系。
第二十條定點長護服務機構應當自覺加強行業自律，遵守國家和地方政府有關服務價格管理的法律、法規、標準和規范，全面實行收費公示和費用清單制度。醫療護理服務價格參照當地定點醫療機構醫療服務（項目名稱、項目內涵、計價單位、收費標準等）價格政策執行。生活照護服務可以由定點長護服務機構按照公平合理、誠實守信、質價相符的原則確定收費價格，價格具有公允性，同行同業態比價具有經濟性優勢。
第二十一條定點長護服務機構不得重復、分解收取護理服務費用，或者收費價格高于公示價格，向參保人員提供長期護理保險保障范圍外的服務事項應當事先征得參保人員或者其監護人、委托代理人書面同意，不得實行不公平、歧視性高價，同一項目收費價格不得高于非參保人員收費價格。
第二十二條定點長護服務機構應當配合醫療保障部門做好長期護理服務價格、用量等監測工作。
第二十三條定點長護服務機構應當按規定懸掛統一的定點標識。
第二十四條定點長護服務機構應當參加醫療保障行政部門或者統籌地區醫療保障經辦機構組織的長期護理保險相關宣傳和培訓。
第二十五條定點長護服務機構應當定期檢查本單位長期護理保險基金使用情況，及時糾正不規范使用基金的行為，不得重復結算、超標準結算，不得為其他長護服務機構或者其服務對象提供結算。
第二十六條定點長護服務機構應當配合統籌地區醫療保障經辦機構開展長期護理保險費用審核、服務質量檢查、績效考核等工作，及時向醫療保障行政部門提供長期護理保險基金使用監督管理、協議管理等的所需信息。
第二十七條定點長護服務機構應當按規定向統籌地區醫療保障經辦機構據實傳送長期護理保險相關全量數據信息，并動態更新數據，確保真實準確。
第二十八條定點長護服務機構應當在法律法規規定的目的和范圍內收集、使用數據信息，遵守數據信息安全有關法律法規制度，保護參保人員隱私。第四章經辦服務管理
第二十九條統籌地區醫療保障經辦機構具有及時全面掌握定點長護服務機構運行管理情況，從定點長護服務機構獲得長期護理保險費用審核、服務質量檢查、績效考核和財務記賬等所需資料的權利。
第三十條統籌地區醫療保障經辦機構應當規范服務管理行為，優化定點申請、綜合審核和協議管理等經辦流程，對定點長護服務機構進行長期護理保險政策、定點管理有關規定等的宣傳培訓，為定點長護服務機構和參保人員提供優質高效的經辦服務。
第三十一條統籌地區醫療保障經辦機構應當建立健全內部控制制度，明確定點長護服務機構確定、費用審核、結算撥付等崗位責任，建立完善風險防控機制。
第三十二條參保人員長護服務費用中應當由長期護理保險基金支付的部分，由統籌地區醫療保障經辦機構與定點長護服務機構直接結算。
統籌地區醫療保障經辦機構應當落實長期護理保險支付政策，強化長期護理保險基金支出管理，通過智能審核、實時監控等方式及時審核長護服務費用，及時撥付符合規定的長期護理保險費用。
第三十三條統籌地區醫療保障經辦機構應當加強定點長護服務機構協議履行情況的考核，考核結果按規定與費用撥付、年終清算、協議續簽等掛鉤，考核情況報同級醫療保障行政部門。
第三十四條統籌地區醫療保障經辦機構應當遵守數據信息安全有關法律法規制度，保護參保人員個人信息，確保長期護理保險數據安全。
第三十五條統籌地區醫療保障經辦機構發現定點長護服務機構存在違反協議約定情形的，可相應采取以下處理方式：
（一）公開通報；
（二）約談定點長護服務機構法定代表人、主要負責人或者實際控制人；
（三）暫停新增長期護理保險服務對象；
（四）暫停或者不予撥付長期護理保險費用；
（五）追回已支付的違規長期護理保險費用；
（六）要求定點長護服務機構按照協議約定支付違約金；
（七）中止相關責任方（人員）提供涉及長期護理保險基金使用的服務；
（八）中止或者解除長護協議。
第三十六條統籌地區醫療保障經辦機構違反長護協議的，定點長護服務機構有權要求糾正，或者提請統籌地區醫療保障經辦機構同級醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫療保障行政部門發現統籌地區醫療保障經辦機構存在違反長護協議的，可視情節相應采取以下處理方式：約談、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。第五章定點長護服務機構動態管理
第三十七條定點長護服務機構名稱、等級、法定代表人、主要負責人或者實際控制人、注冊地址、機構性質和類別、核定床位數（護理床位）、服務類型、服務內容、收費價格等重大信息發生變更的，應當自有關部門批準、備案或者發生變更之日起30個工作日內向統籌地區醫療保障經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應當及時告知。
定點長護服務機構因違法違規被調查、處理期間不得申請變更信息。
定點長護服務機構法定代表人除因上級機關任免、喪失民事行為能力原因外發生變更的，應當參照定點流程重新申請定點管理。
第三十八條協議續簽由定點長護服務機構提前3個月向統籌地區醫療保障經辦機構提出申請。統籌地區醫療保障經辦機構和定點長護服務機構就協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據協議履行和考核情況等決定是否續簽。協商一致的可以續簽協議，未達成一致的，協議到期后自動終止。
第三十九條長護協議中止是指統籌地區醫療保障經辦機構與定點長護服務機構暫停履行長護協議約定，中止期間發生的長期護理保險費用不予結算。中止時間原則上不超過6個月。中止期結束時，長護協議未到期的繼續履行，長護協議到期的自動終止。
定點長護服務機構有下列情形之一的，統籌地區醫療保障經辦機構應當中止協議：
（一）重大信息發生變更且未在規定時限內提出變更申請；
（二）未按規定向醫療保障行政部門或者統籌地區醫療保障經辦機構提供所需信息或者提供的信息不真實；
（三）對長期護理保險基金安全或者參保人員權益可能造成重大風險；
（四）未完全履行協議被要求限期整改，未能在限期內完成整改且經兩次以上約談仍不能完成整改；
（五）法律法規和規章規定或者協議約定的應當中止的其他情形。
第四十條長護協議解除是指統籌地區醫療保障經辦機構與定點長護服務機構之間的協議關系不再存續，長護協議解除后產生的長期護理保險費用，長期護理保險基金不再予以結算。
定點長護服務機構有下列情形之一的，統籌地區醫療保障經辦機構應當解除協議：
（一）超出執業許可范圍或者地址開展長護服務；
（二）醫療機構執業許可證、診所備案憑證、養老機構登記證書、備案回執、營業執照等資質文件注銷、被吊銷、年檢不合格、過期失效等，或者營業執照變更后經營范圍不符合本辦法第六條規定的條件；
（三）因買賣、轉讓、重組等情形導致經營主體發生重大變化，嚴重影響協議履行；
（四）法定代表人、主要負責人或者實際控制人不能履行協議，或者有嚴重違法失信行為；
（五）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點管理資質或資格；
（六）12個月內累計2次中止協議，或者中止協議期間整改不到位；
（七）以虛假宣傳、利益誘導等手段進行服務促銷且情節惡劣；
（八）拒絕、阻撓監督檢查或者因違反長期護理保險政策規定造成惡劣影響被醫療保障、審計等部門通報；
（九）以偽造或者變造的護理服務記錄、賬目、費用單據、上傳數據、會計憑證、電子信息等有關資料，進行長期護理保險費用結算；
（十）誘導、協助、串通他人冒名提供虛假證明材料進行長期護理保險費用結算；
（十一）為其他長護服務機構或者其服務對象提供長期護理保險費用結算，出借長期護理保險相關資質或者資格；
（十二）經查實有欺詐騙保行為；
（十三）自愿提出解除協議并經協商一致；
（十四）法律法規和規章規定或者協議約定的應當解除的其他情形。
第四十一條定點長護服務機構自愿中止、解除協議或者不再續簽協議的，應當提前3個月向統籌地區醫療保障經辦機構提出申請。
第四十二條定點長護服務機構和統籌地區醫療保障經辦機構在協議簽訂、履行階段發生的爭議，可以通過協商解決或者要求統籌地區醫療保障經辦機構同級醫療保障行政部門協調處理，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第四十三條統籌地區醫療保障經辦機構應當將中止、解除協議的定點長護服務機構基本信息及時報同級醫療保障行政部門備案，向社會公布中止、解除協議的定點長護服務機構名單，并督促長護服務機構做好參保人員服務轉接工作。
第四十四條解除協議的定點長護服務機構應當及時撤除定點標識。
第四十五條定點長護服務機構造成長期護理保險基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人、主要負責人或者實際控制人5年內禁止從事定點長護服務機構管理活動；對其他相關人員暫停3個月至12個月的長期護理保險基金支付資格，情節嚴重的，限制1年至3年從事長期護理保險服務；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十六條涉及暫停長期護理保險相關資格、暫停或者不予撥付費用、被限制從業的機構或者人員，影響期滿后向統籌地區醫療保障經辦機構提出恢復申請，經審核通過后予以恢復長期護理保險基金使用或者從業資格。第六章監督管理
第四十七條醫療保障行政部門對統籌地區醫療保障經辦機構定點申請受理、綜合審核、協議簽訂及履行、長期護理保險費用審核和撥付、內部控制制度建設等進行監督和指導。
醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點長護服務機構協議履行情況、長期護理保險基金使用情況、長護服務行為、購買涉及長期護理保險基金使用的第三方服務等進行監督。
醫療保障行政部門根據需要，可以聯合相關部門開展聯合執法檢查，建立綜合監管工作機制，形成監管合力，協調解決監管難點問題。
第四十八條統籌地區醫療保障經辦機構發現定點長護服務機構存在違約行為，應當及時按照協議予以處理。
統籌地區醫療保障經辦機構作出中止或者解除協議、對定點長護服務機構相關責任方（人員）暫停長期護理保險基金支付資格或者限制一定期限從事長期護理保險服務等處理時，應當及時報告同級醫療保障行政部門。
醫療保障行政部門發現定點長護服務機構存在違約情形的，應當及時責令統籌地區醫療保障經辦機構按照長護協議處理，統籌地區醫療保障經辦機構應當及時按照長護協議處理。
第四十九條醫療保障行政部門、統籌地區醫療保障經辦機構應當拓寬監督途徑，創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員、信用管理等方式對定點長護服務機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。第七章附則
第五十條統籌地區醫療保障經辦機構可以根據實際情況，在國家醫療保障經辦機構制定的長護協議范本的基礎上，制定本地區長護協議范本。
第五十一條根據定點管理需要，逐步按照政府采購的有關規定確定定點長護服務機構。
第五十二條本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋，自2024年12月1日起施行。