國家醫(yī)療保障局 財政部

國家醫(yī)保局、財政部關(guān)于擴大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見

醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號


各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院有關(guān)部委、直屬機構(gòu)：

探索建立長期護(hù)理保險制度，是黨中央、國務(wù)院為應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系作出的一項重要部署。近年來，部分地方積極開展長期護(hù)理保險制度試點，在制度框架、政策標(biāo)準(zhǔn)、運行機制、管理辦法等方面進(jìn)行了有益探索，取得初步成效。為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于擴大長期護(hù)理保險制度試點的決策部署，進(jìn)一步深入推進(jìn)試點工作，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)提出以下意見。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，堅持以人民健康為中心，深入探索建立適應(yīng)我國國情的長期護(hù)理保險制度，進(jìn)一步健全更加公平更可持續(xù)的社會保障體系，不斷增強人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。堅持以人為本，重點解決重度失能人員長期護(hù)理保障問題。堅持獨立運行，著眼于建立獨立險種，獨立設(shè)計、獨立推進(jìn)。堅持保障基本，低水平起步，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。堅持責(zé)任共擔(dān)，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。堅持機制創(chuàng)新，探索可持續(xù)發(fā)展的運行機制，提升保障效能和管理水平。堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好與相關(guān)社會保障制度及商業(yè)保險的功能銜接。

（三）工作目標(biāo)。探索建立以互助共濟方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會保險制度。力爭在“十四五”期間，基本形成適應(yīng)我國經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護(hù)理保險制度政策框架，推動建立健全滿足群眾多元需求的多層次長期護(hù)理保障制度。

二、基本政策

（四）參保對象和保障范圍。試點階段從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人。有條件的地方可隨試點探索深入，綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴大參保對象范圍，調(diào)整保障范圍。

（五）資金籌集。探索建立互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機制。科學(xué)測算基本護(hù)理服務(wù)相應(yīng)的資金需求，合理確定本統(tǒng)籌地區(qū)年度籌資總額。籌資以單位和個人繳費為主，單位和個人繳費原則上按同比例分擔(dān)，其中單位繳費基數(shù)為職工工資總額，起步階段可從其繳納的職工基本醫(yī)療保險費中劃出，不增加單位負(fù)擔(dān)；個人繳費基數(shù)為本人工資收入，可由其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶代扣代繳。有條件的地方可探索通過財政等其他籌資渠道，對特殊困難退休職工繳費給予適當(dāng)資助。建立與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機制。

（六）待遇支付。長期護(hù)理保險基金主要用于支付符合規(guī)定的機構(gòu)和人員提供基本護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費用。經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經(jīng)申請通過評估認(rèn)定的失能參保人員，可按規(guī)定享受相關(guān)待遇。根據(jù)護(hù)理等級、服務(wù)提供方式等不同實行差別化待遇保障政策，鼓勵使用居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)。對符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費用，基金支付水平總體控制在70%左右。做好長期護(hù)理保險與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護(hù)理補貼等政策的銜接。

三、管理服務(wù)

（七）基金管理。長期護(hù)理保險基金管理參照現(xiàn)行社會保險基金有關(guān)制度執(zhí)行。基金單獨建賬，單獨核算。建立健全基金監(jiān)管機制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，完善舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險管理制度，確保基金安全。

（八）服務(wù)管理。進(jìn)一步探索完善對護(hù)理服務(wù)機構(gòu)和從業(yè)人員的協(xié)議管理和監(jiān)督稽核等制度。做好參保繳費和待遇享受等信息的記錄和管理。建立健全長期護(hù)理保險管理運行機制，明確保障范圍、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法。引入和完善第三方監(jiān)管機制，加強對經(jīng)辦服務(wù)、護(hù)理服務(wù)等行為的監(jiān)管。加強費用控制，實行預(yù)算管理，探索適宜的付費方式。

（九）經(jīng)辦管理。引入社會力量參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)，充實經(jīng)辦力量。同步建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范機制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程，加強對委托經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。社會力量的經(jīng)辦服務(wù)費，可綜合考慮服務(wù)人口、機構(gòu)運行成本、工作績效等因素，探索從長期護(hù)理保險基金中按比例或按定額支付，具體辦法應(yīng)在經(jīng)辦協(xié)議中約定。加快長期護(hù)理保險系統(tǒng)平臺建設(shè)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用，逐步實現(xiàn)與協(xié)議護(hù)理服務(wù)機構(gòu)以及其他行業(yè)領(lǐng)域信息平臺的信息共享和互聯(lián)互通。

四、組織實施

（十）擴大試點范圍。人力資源社會保障部原明確的試點城市和吉林、山東2個重點聯(lián)系省份按本意見要求繼續(xù)開展試點，其他未開展試點的省份可新增1個城市開展試點，于今年內(nèi)啟動實施，試點期限2年。未經(jīng)國家醫(yī)保局和財政部同意，各地不得自行擴大試點范圍。

（十一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。各省級人民政府要高度重視長期護(hù)理保險制度試點工作，加強對試點城市的指導(dǎo)。試點城市要成立試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強部門協(xié)調(diào)，共同推進(jìn)試點工作有序開展。新開展試點城市要按照本意見要求編制試點實施方案，報省級醫(yī)療保障、財政部門批準(zhǔn)并報國家醫(yī)保局和財政部備案后啟動實施。已開展試點地區(qū)要按照本意見要求進(jìn)一步深入推進(jìn)試點工作，完善政策框架，加強長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)。

（十二）完善工作機制。省級以上醫(yī)療保障部門要明確專人負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險試點工作，會同有關(guān)部門建立健全工作督導(dǎo)機制，跟蹤指導(dǎo)試點進(jìn)展，并按要求報送運行數(shù)據(jù)和試點情況。要建立健全評估考核機制，及時研究試點中的新情況新問題，總結(jié)好的經(jīng)驗做法，加強橫向交流，確保試點工作均衡推進(jìn)。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)社會各方資源，加強協(xié)作咨詢，推動試點工作穩(wěn)步向好發(fā)展。試點中的政策調(diào)整或其他重大事項，省級醫(yī)療保障、財政部門要及時向國家醫(yī)保局和財政部報告。

（十三）加強宣傳引導(dǎo)。各地、各有關(guān)部門要加強宣傳工作，做好政策解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。充分調(diào)動各方面支持配合試點工作的積極性和主動性，凝聚社會共識，為試點順利推進(jìn)構(gòu)建良好社會氛圍。

附件：長期護(hù)理保險制度試點城市名單

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2020年9月10日