安徽省人民政府

安徽省人民政府令第284號



《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》已經(jīng)2018年4月10日省人民政府第6次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自2018年6月1日起施行。





省 長 李國英



2018年4月19日






安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法



第一章 總 則



第一條 為了規(guī)范基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理，保障基本醫(yī)療保險基金安全，維護參加基本醫(yī)療保險人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)，結(jié)合本省實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本省行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。

第三條 基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理應(yīng)當堅持行政監(jiān)管與社會監(jiān)督相結(jié)合，引導相關(guān)單位和人員強化自身約束管理。

第四條 縣級以上人民政府應(yīng)當統(tǒng)一組織、領(lǐng)導、協(xié)調(diào)本行政區(qū)域基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作，加大對基本醫(yī)療保險事業(yè)投入，加強監(jiān)督管理人員配備和監(jiān)督管理能力建設(shè)，逐步提高基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理水平。

第五條 縣級以上人民政府承擔基本醫(yī)療保險行政管理職責的部門（以下簡稱醫(yī)保行政部門），負責本行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。

縣級以上人民政府其他有關(guān)部門應(yīng)當在各自職責范圍內(nèi)，負責有關(guān)的基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。

第六條 基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）按照法律、法規(guī)、規(guī)章和本級人民政府規(guī)定的職責負責基本醫(yī)療保險服務(wù)工作。



第二章 參保與繳費



第七條 企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和個體工商戶等組織（以下統(tǒng)稱用人單位）的職工應(yīng)當依法參加職工基本醫(yī)療保險。用人單位和職工應(yīng)當按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家和省有關(guān)規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

城鄉(xiāng)居民按照國家和省有關(guān)規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，以下統(tǒng)稱為參保人員。

第八條 已參加職工基本醫(yī)療保險的人員在保期間，不再參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

居住地與戶籍地不一致的城鄉(xiāng)居民可以選擇一地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；已在一地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，不得在另一地同期參保。

第九條 用人單位應(yīng)當加強本單位職工基本醫(yī)療保險參保人員的管理和服務(wù)工作，及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員的有關(guān)證明材料。

第十條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照國家和省有關(guān)規(guī)定核定用人單位和參保人員的繳費基數(shù)。基本醫(yī)療保險費征收機構(gòu)應(yīng)當按時足額征收職工基本醫(yī)療保險費，非因法定事由不得緩繳、減免。

基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得侵占或者挪用。

第十一條 用人單位在參保繳費時，不得有下列行為：

（一）不按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記、繳費或者變更手續(xù)；

（二）財務(wù)會計報表不真實，瞞報、少報職工工資總額或者參保人員信息；

（三）出具虛假勞動人事關(guān)系證明；

（四）截留或者挪用參保人員繳納的職工基本醫(yī)療保險費；

（五）其他違法違規(guī)行為。

第十二條 參保人員不得以偽造戶籍、學籍、勞動人事關(guān)系或者冒用他人資料等方式參加基本醫(yī)療保險。



第三章 服務(wù)與管理



第十三條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照平等自愿、協(xié)商一致的原則，與符合條件的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，建立醫(yī)療費用結(jié)算關(guān)系。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當在協(xié)議簽訂后的15日內(nèi)報同級醫(yī)保行政部門備案。

醫(yī)保行政部門應(yīng)當建立醫(yī)保服務(wù)管理制度，將基本醫(yī)療保險監(jiān)管延伸到簽訂協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店（以下分別簡稱協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議藥店）的醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)行為。

第十四條 省醫(yī)保行政部門應(yīng)當制定醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店協(xié)議管理辦法及服務(wù)協(xié)議示范文本。協(xié)議約定的服務(wù)期限不得少于1年。

第十五條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議藥店應(yīng)當建立健全基本醫(yī)療保險管理制度和信息系統(tǒng)，指定專職人員負責基本醫(yī)療保險的日常工作，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定和協(xié)議約定，為參保人員提供醫(yī)療、醫(yī)藥等服務(wù)。

第十六條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及其人員為參保人員提供基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當遵守下列規(guī)定：

（一）核驗基本醫(yī)療保險憑證、身份證明；

（二）提供規(guī)范、合理的醫(yī)療服務(wù)；

（三）執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)定；

（四）執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄管理規(guī)定；

（五）執(zhí)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算制度；

（六）主動出具醫(yī)療費用單據(jù)及相關(guān)資料；

（七）關(guān)于基本醫(yī)療保險管理的其他有關(guān)規(guī)定。

協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及其人員使用基本醫(yī)療保險基金支付范圍以外的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目的，應(yīng)當事先向參保人員或者其家屬說明并經(jīng)其同意，急診、搶救等特殊情形除外。

第十七條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及其人員為參保人員提供基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)，不得有下列行為：

（一）無正當理由拒絕為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)；

（二）將應(yīng)當由基本醫(yī)療保險基金支付的費用轉(zhuǎn)由參保人員個人負擔；

（三）無正當理由拒絕實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不為參保人員提供結(jié)算單據(jù)；

（四）超出執(zhí)業(yè)范圍提供基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)；

（五）使用參保人員個人賬戶資金支付基本醫(yī)療保險基金支付范圍以外的費用，或者套取個人賬戶資金；

（六）將非參保人員的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，或者通過串換疾病診斷、藥品、醫(yī)療服務(wù)項目等手段將基本醫(yī)療保險基金支付范圍以外的醫(yī)療費用納入支付范圍；

（七）違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等，為參保人員提供過度或者無關(guān)的檢查、治療，造成基本醫(yī)療保險基金損失；

（八）將基本醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)使用，或者將基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)交由非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)辦理；

（九）采取掛床住院、分解住院、疊床住院等手段騙取基本醫(yī)療保險基金；

（十）采取虛假住院或者虛假治療等手段騙取基本醫(yī)療保險基金；

（十一）偽造、變造醫(yī)療文書、財務(wù)賬目、藥品（醫(yī)用材料）購銷憑證等材料騙取基本醫(yī)療保險基金；

（十二）違反藥品或者醫(yī)療服務(wù)價格管理規(guī)定，擅自提高收費標準或者分解收費、重復收費，騙取基本醫(yī)療保險基金；

（十三）其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第十八條 協(xié)議藥店及其人員為參保人員提供基本醫(yī)療保險藥品銷售服務(wù)，應(yīng)當遵守下列規(guī)定：

（一）核驗基本醫(yī)療保險憑證、身份證明；

（二）按照基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定配藥；

（三）執(zhí)行藥品價格管理規(guī)定；

（四）執(zhí)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算制度；

（五）主動出具醫(yī)藥費用單據(jù)；

（六）關(guān)于基本醫(yī)療保險管理的其他有關(guān)規(guī)定。

第十九條 協(xié)議藥店及其人員為參保人員提供基本醫(yī)療保險藥品銷售服務(wù)，不得有下列行為：

（一）編造醫(yī)療文書或者醫(yī)學證明騙取基本醫(yī)療保險基金；

（二）違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，串換藥品（醫(yī)用材料、器械）或者將藥品（醫(yī)用材料、器械）以外的其他物品納入基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；

（三）為他人利用基本醫(yī)療保險憑證套取基金提供幫助；

（四）冒用參保人員名義進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算，或者偽造參保人員購買記錄騙取基本醫(yī)療保險基金；

（五）與非協(xié)議藥店串通，將非協(xié)議藥店發(fā)生的費用納入基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結(jié)算或者基本醫(yī)療保險個人賬戶支付；

（六）騙取、協(xié)同騙取基本醫(yī)療保險基金的其他行為。

第二十條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當依法履行基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)職責，不得有以下行為：

（一）違規(guī)簽訂服務(wù)協(xié)議或者故意拖延、拒絕與符合條件的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議；

（二）應(yīng)當中止或者解除服務(wù)協(xié)議而未中止或者解除；

（三）克扣或者無正當理由不按時支付基本醫(yī)療保險基金；

（四）丟失或者篡改基本醫(yī)療保險基金記錄；

（五）騙取或者協(xié)助他人套取、騙取基本醫(yī)療保險基金；

（六）違規(guī)收取資料費、評估費等費用，或者利用職務(wù)便利收受財物；

（七）未按規(guī)定將違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的線索和證據(jù)移交有關(guān)部門；

（八）未依法履行基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)職責的其他行為。

第二十一條 參保人員就醫(yī)或者購藥，應(yīng)當遵守下列規(guī)定：

（一）持本人基本醫(yī)療保險憑證、身份證明就醫(yī)購藥；

（二）按照規(guī)定辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診搶救手續(xù)；

（三）關(guān)于基本醫(yī)療保險管理的其他有關(guān)規(guī)定。



第四章 監(jiān)督檢查



第二十二條 縣級以上人民政府應(yīng)當督促有關(guān)部門依法履行監(jiān)督管理職責，采取日常監(jiān)督和專項監(jiān)督相結(jié)合、現(xiàn)場監(jiān)督檢查和非現(xiàn)場監(jiān)督檢查相結(jié)合等方式，加強對基本醫(yī)療保險的監(jiān)督檢查。

第二十三條 縣級以上人民政府醫(yī)保行政部門應(yīng)當整合監(jiān)督職能，明確相關(guān)內(nèi)部機構(gòu)分工和責任，通過調(diào)查、稽核和備案審查等方式，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議藥店、用人單位、參保人員遵守基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為進行監(jiān)督檢查。

第二十四條 醫(yī)保行政部門開展監(jiān)督檢查時，可以依法采取下列措施：

（一）進入與監(jiān)督檢查事項有關(guān)的場所進行調(diào)查，詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對有關(guān)問題作出說明、提供有關(guān)材料；

（二）查閱、記錄、復制與基本醫(yī)療保險醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)和基本醫(yī)療保險基金支付管理有關(guān)的資料和數(shù)據(jù)，在證據(jù)可能滅失或者以后難以取得的情況下可以先行登記保存；

（三）根據(jù)監(jiān)督檢查工作需要，委托會計師事務(wù)所等專門機構(gòu)和有關(guān)專家對用人單位繳費情況、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)與協(xié)議藥店使用基本醫(yī)療保險基金情況進行核查；

（四）對騙取基本醫(yī)療保險基金或者可能造成基金損失的行為予以制止并責令改正。

被監(jiān)督檢查的單位和個人應(yīng)當予以配合和協(xié)助，如實作出說明、提供有關(guān)資料，不得謊報、瞞報，不得拒絕、阻礙監(jiān)督檢查。

第二十五條 醫(yī)保行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議藥店不符合法律、法規(guī)規(guī)定的設(shè)立條件的，應(yīng)當向相關(guān)許可機關(guān)提出建議，許可機關(guān)應(yīng)當依法核查。

第二十六條 醫(yī)保行政部門應(yīng)當建立健全醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、疾病、醫(yī)務(wù)人員信息等數(shù)據(jù)庫，建設(shè)全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)，利用信息化、智能化手段，加強基本醫(yī)療保險事前、事中、事后的全程監(jiān)督。

協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議藥店應(yīng)當按照監(jiān)控管理要求，聯(lián)網(wǎng)并實時上傳醫(yī)療保險服務(wù)相關(guān)原始數(shù)據(jù)，并保證上傳數(shù)據(jù)的真實性和完整性。

第二十七條 醫(yī)保行政部門應(yīng)當建立基本醫(yī)療保險違法失信行為記錄、歸集、公示制度，及時向社會公布違法失信行為及相關(guān)處理結(jié)果。

第二十八條 縣級以上人民政府財政、審計等部門應(yīng)當按照相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的職責，加強對基本醫(yī)療保險基金收支、管理的監(jiān)督檢查。

第二十九條 醫(yī)保行政部門應(yīng)當建立健全基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督機制，通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式，鼓勵支持社會各方參與基本醫(yī)療保險監(jiān)督。

第三十條 任何單位和個人有權(quán)舉報、投訴基本醫(yī)療保險活動中的違法行為。

醫(yī)保行政部門和其他有關(guān)部門以及經(jīng)辦機構(gòu)對屬于本部門、本機構(gòu)職責范圍的舉報、投訴，應(yīng)當及時受理，依法處理；對不屬于本部門、本機構(gòu)職責范圍的，應(yīng)當在3個工作日內(nèi)書面通知并移交有權(quán)處理的部門、機構(gòu)處理。有權(quán)處理的部門、機構(gòu)應(yīng)當及時處理，不得推諉。

舉報屬實，為查處重大基本醫(yī)療保險違法行為提供線索的舉報人，由醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)或者其他有關(guān)部門予以獎勵。



第五章 法律責任



第三十一條 違反本辦法規(guī)定，《中華人民共和國社會保險法》和其他法律、法規(guī)已有處罰規(guī)定的，從其規(guī)定。

第三十二條 用人單位違反本辦法第十一條規(guī)定的，由醫(yī)保行政部門責令改正；騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)保行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

第三十三條 參保人員違反本辦法第十二條規(guī)定的，由醫(yī)保行政部門責令改正；騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)保行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

第三十四條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法第十七條規(guī)定的，由醫(yī)保行政部門責令限期改正，逾期不改的，按照協(xié)議約定暫停1個月以上6個月以下的醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系，直至解除服務(wù)協(xié)議；騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)保行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第三十五條 協(xié)議藥店違反本辦法第十九條規(guī)定的，由醫(yī)保行政部門責令改正，逾期不改的，按照協(xié)議約定暫停1個月以上6個月以下的醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系，直至解除服務(wù)協(xié)議；騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)保行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并對協(xié)議藥店處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第三十六條 醫(yī)保行政部門和其他有關(guān)部門及其工作人員在基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第三十七條 經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反本辦法第二十條規(guī)定的，由醫(yī)保行政部門責令改正；給基本醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第三十八條 醫(yī)保行政部門發(fā)現(xiàn)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議藥店、用人單位、參保人員等在基本醫(yī)療保險活動中涉嫌犯罪的，應(yīng)依法移送有關(guān)機關(guān)查處。



第六章 附 則



第三十九條 職工醫(yī)療救助、大病保險等其他社會醫(yī)療保險和長期護理保險、生育保險的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。

第四十條 本辦法自2018年6月1日起施行。