中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)

中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)《大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度》的通知

保監(jiān)發(fā)〔2015〕105號(hào)


各保險(xiǎn)公司，各保監(jiān)局：

　　為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）精神，滿足新形勢(shì)下對(duì)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管需要，我會(huì)對(duì)原《大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度（試行）》進(jìn)行了修訂和完善，研究制定了《大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度》�，F(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司要高度重視大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表填報(bào)工作，嚴(yán)格按照本制度規(guī)定的指標(biāo)、口徑及要求報(bào)送統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，確保大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確和完整。

　　本制度自2016年1月1日起施行，開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司從2016年4月開(kāi)始按本制度要求報(bào)送一季度數(shù)據(jù)。2015年年度數(shù)據(jù)仍需按原要求報(bào)送�！吨袊�(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)〈大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度（試行）〉的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2013〕77號(hào)）自本制度施行之日起廢止。

　　
　　人身保險(xiǎn)監(jiān)管部聯(lián)系人：張俊興 010－66286211

　　創(chuàng)新系統(tǒng)管理員：孫思 010－66286832

　　創(chuàng)新系統(tǒng)技術(shù)服務(wù)：劉文立 010－66286110

　　 翟保興 010－66288379

　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　中國(guó)保監(jiān)會(huì)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2015年11月18日

　

　大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度

　　

　　一、總說(shuō)明

　�。ㄒ唬┙y(tǒng)計(jì)內(nèi)容

　　大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度包括3張報(bào)表（見(jiàn)附表）。其中，表1為保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表，包括大病分類(lèi)、統(tǒng)籌層級(jí)、開(kāi)辦范圍、期末有效承保人數(shù)、原保險(xiǎn)保費(fèi)收入、應(yīng)收保費(fèi)、賠付支出、賠付人次和賠付人數(shù)等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。表2為保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)項(xiàng)目利潤(rùn)表，主要反映大病保險(xiǎn)項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)損益情況。表3為行政區(qū)劃代碼表。

　�。ǘ�）��(bào)送單位

　　開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司總公司以項(xiàng)目為統(tǒng)計(jì)對(duì)象向我會(huì)報(bào)送表1和表2。表3為填報(bào)表1和表2的參考輔助表。

　�。ㄈ�）��(bào)送方式

　　開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司總公司通過(guò)“中國(guó)保監(jiān)會(huì)保險(xiǎn)創(chuàng)新業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)”，向我會(huì)報(bào)送大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。系統(tǒng)訪問(wèn)地址為：http://10.254.1.67。

　　創(chuàng)新系統(tǒng)的操作手冊(cè)和培訓(xùn)視頻等幫助文檔可在登錄創(chuàng)新系統(tǒng)后下載。

　�。ㄋ模﹫�(bào)送頻度

　　大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度的報(bào)送頻度為季報(bào)。開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)于季后12個(gè)自然日內(nèi)報(bào)送相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，遇國(guó)慶、春節(jié)等法定長(zhǎng)假可順延3個(gè)自然日。

　　二、填報(bào)口徑

　　1.大病保險(xiǎn)：指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。本制度適用于保險(xiǎn)公司依照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）和《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》（保監(jiān)發(fā)〔2013〕19號(hào)）開(kāi)辦的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)具備以下特征：第一，保費(fèi)來(lái)源于基本醫(yī)�；���；第二，由符合經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司以大病保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品承保；第三，本制度涉及的大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)以簽署大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)協(xié)議為準(zhǔn)。

　　2.大病保險(xiǎn)項(xiàng)目：各地大病保險(xiǎn)如實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一與保險(xiǎn)公司（可為一家或數(shù)家保險(xiǎn)公司）簽署協(xié)議，則視為一個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。

　　3.項(xiàng)目名稱：按與政府相關(guān)部門(mén)簽署的大病保險(xiǎn)協(xié)議中的項(xiàng)目名稱填報(bào)。

　　4、是否新增：指所填報(bào)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目是否是報(bào)告期中新增加的項(xiàng)目，如是則填“是”，否則填“否”。

　　5.大病保險(xiǎn)分類(lèi)：包括城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工和其他。請(qǐng)?jiān)诮y(tǒng)計(jì)報(bào)表下拉框中選擇其一填列，選擇“其他”時(shí)，應(yīng)在備注中說(shuō)明。

　　6.統(tǒng)籌層級(jí)：包括省級(jí)、地市級(jí)、區(qū)縣級(jí)統(tǒng)籌。請(qǐng)?jiān)诮y(tǒng)計(jì)報(bào)表下拉框中選擇填列。

　　7.開(kāi)辦范圍：各項(xiàng)目按“表3行政區(qū)劃代碼表”查詢填列，今后如遇行政區(qū)劃調(diào)整，以民政部官方網(wǎng)站最新發(fā)布的區(qū)劃代碼為準(zhǔn)。項(xiàng)目為省級(jí)統(tǒng)籌的，填寫(xiě)開(kāi)辦省份對(duì)應(yīng)的區(qū)劃代碼；項(xiàng)目為地市級(jí)統(tǒng)籌，填寫(xiě)開(kāi)辦地市對(duì)應(yīng)的區(qū)劃代碼；項(xiàng)目為區(qū)縣級(jí)統(tǒng)籌，填寫(xiě)開(kāi)辦區(qū)縣對(duì)應(yīng)的區(qū)劃代碼。

　　8.人均籌資標(biāo)準(zhǔn)：指保險(xiǎn)公司簽訂的大病保險(xiǎn)合作協(xié)議中約定的人均籌資水平。

　　9.起付線：指保險(xiǎn)公司簽訂的大病保險(xiǎn)合作協(xié)議中約定的起付標(biāo)準(zhǔn)，即大病保險(xiǎn)資金支付參保人所發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算起點(diǎn)。

　　10.封頂線：指保險(xiǎn)公司簽訂的大病保險(xiǎn)合作協(xié)議中約定的大病保險(xiǎn)資金支付參保人所發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。

　　11.報(bào)銷(xiāo)比例：指保險(xiǎn)公司簽訂的大病保險(xiǎn)合作協(xié)議中約定的大病保險(xiǎn)資金對(duì)參保人所發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷(xiāo)的比例。

　　12.協(xié)議參保人數(shù)：指保險(xiǎn)公司簽訂的大病保險(xiǎn)合作協(xié)議中約定的參保人數(shù)。

　　13.賠付人次：指統(tǒng)計(jì)期內(nèi)保險(xiǎn)公司累計(jì)發(fā)生的大病保險(xiǎn)已決賠付人次。

　　14.賠付人數(shù)：指統(tǒng)計(jì)期內(nèi)保險(xiǎn)公司累計(jì)發(fā)生的大病保險(xiǎn)已決賠付人數(shù)。

　　15.共同開(kāi)辦：指一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)由多家保險(xiǎn)公司開(kāi)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。對(duì)于共同開(kāi)辦業(yè)務(wù)，各保險(xiǎn)公司一般是按照行政區(qū)劃開(kāi)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)分別填報(bào)各自的業(yè)務(wù)信息。

　　16.共保：指兩個(gè)或兩個(gè)以上保險(xiǎn)人使用同一保險(xiǎn)合同，對(duì)同一保險(xiǎn)標(biāo)的共同承保，并共同簽發(fā)保單。對(duì)于共保業(yè)務(wù)，由主承保人報(bào)送表1及表2。

　　17.業(yè)務(wù)及管理費(fèi)包括大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專屬費(fèi)用和分?jǐn)偟墓餐�費(fèi)用，費(fèi)用認(rèn)定及分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)遵照大病保險(xiǎn)相關(guān)監(jiān)管規(guī)定執(zhí)行。如大病保險(xiǎn)資金未上劃總公司統(tǒng)一運(yùn)用，則分?jǐn)偟耐顿Y收益指標(biāo)填報(bào)利息收入。

　　18.政策性虧損補(bǔ)貼：指由于基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給保險(xiǎn)公司帶來(lái)虧損時(shí)，基本醫(yī)保基金向保險(xiǎn)公司分?jǐn)偟难a(bǔ)貼。

　　19.超額結(jié)余返還：指保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，向基本醫(yī)保基金返還的資金。

　　其他未做特別說(shuō)明的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)填報(bào)口徑參照現(xiàn)行保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度執(zhí)行。

　　項(xiàng)目數(shù)、開(kāi)辦地市數(shù)、開(kāi)辦縣區(qū)數(shù)、期末有效承保人數(shù)、應(yīng)收保費(fèi)為報(bào)告期末時(shí)點(diǎn)數(shù)。原保險(xiǎn)保費(fèi)收入、賠付支出、賠付人次、賠付人數(shù)和大病保險(xiǎn)利潤(rùn)表統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為時(shí)期數(shù)，填報(bào)年初至報(bào)告期累計(jì)數(shù)。項(xiàng)目數(shù)、開(kāi)辦地市數(shù)、開(kāi)辦縣區(qū)數(shù)的統(tǒng)計(jì)單位為個(gè)，期末有效承保人數(shù)、賠付人次和賠付人數(shù)的統(tǒng)計(jì)單位為萬(wàn)人，原保險(xiǎn)保費(fèi)收入、賠付支出、應(yīng)收保費(fèi)和大病保險(xiǎn)利潤(rùn)表統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)單位為萬(wàn)元，小數(shù)點(diǎn)后保留2位。

　　

　　附表：1.保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表
http://www.circ.gov.cn/Portals/0/wendang2015/xb135/保監(jiān)發(fā)105號(hào)附表1.xls
　　2.保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)項(xiàng)目利潤(rùn)表
http://www.circ.gov.cn/Portals/0/wendang2015/xb135/保監(jiān)發(fā)105號(hào)附表2.xls
　　3.行政區(qū)劃代碼表
http://www.circ.gov.cn/Portals/0/wendang2015/xb135/保監(jiān)發(fā)105號(hào)附表3.xls