云南省保山市人民政府辦公室

保山市人民政府辦公室關于印發保山市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法（試行）的通知



各縣（區）人民政府，市直各委、辦、局：

現將《保山市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法（試行）》印發給你們，請認真貫徹執行。







二O一一年八月十二日



保山市城鎮居民大病補充醫療保險

實施辦法（試行）



第一章 總 則

第一條 為減輕參保居民患重、特、大疾病醫療費用支付負擔，進一步完善城鎮居民基本醫療保險制度，建立多層次醫療保障體系，根據《云南省人民政府辦公廳關于建立城鎮居民大病補充醫療保險的實施意見》（云政辦發〔2010〕210號）規定，結合我市實際，特制定《保山市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法》（以下簡稱《辦法》）。

第二條 凡參加城鎮居民基本醫療保險人員，必須參加大病補充醫療保險。在一個自然年度內，按照統一標準繳納一定費用，參保居民在患大病時發生超過基本醫療保險基金最高支付限額的醫療費用給予補助。

第三條 居民大病補充醫療保險應當遵循權利與義務對等的、以個人繳費為主、全省統一政策與市統籌管理相結合的原則。

第四條 大病補充醫療保險目前實行市級統籌，在全市范圍內按照統一制度、統—政策、統一待遇標準、統一管理、統一業務流程、統收統支、分級運作的模式運行。

第五條 大病補充醫療保險由有資質的商業保險公司代理承辦，由市醫保中心集中向商業保險公司投保，與城鎮居民基本醫療保險同步實施。

第二章　管理機構及職責

第六條 市、縣（區）人力資源社會保障部門對大病補充醫療保險實施行政管理。

第七條 市、縣（區）醫保中心為大病補充醫療保險經辦機構，負責本行政區域內的大病補充醫療保險具體業務管理。

第八條 大病補充醫療保險由商業保險公司代理承辦的，有關業務辦理由市醫保中心與承辦大病補充醫療保險的商業保險公司按相關規定執行。



第三章 大病補充保險基金的籌集、使用和管理

第九條 大病補充醫療保險基金按照以支定收原則籌集。繳費標準以自然年度為單位確定。具體標準為：普通居民每人每年個人繳納50元；特殊困難居民（低保人員、重度殘疾人、低收入家庭老年人）每人每年個人繳納30元，其中：個人繳費10元，財政補助10元、民政補助10元（補助部分縣區的由縣區承擔，市級的由市級承擔）。

第十條 大病補充醫療保險費的收繳由各縣（區）醫療保險經辦機構負責，基本醫療保險費和大病補充醫療保險費一并收繳。基金籌集后由統籌地的醫保經辦機構于當年12月31日前將基金統一上繳到市財政專戶。市醫保中心根據投保方式向市財政申請大病用款計劃，向承辦的保險公司投保大病補充醫療保險，市、縣（區）醫保中心配合好相關業務辦理工作。

第十一條 本《辦法》統籌的大病補充醫療保險費是用于參加城鎮居民基本醫療保險人員因病住院且醫療費用超過基本醫療保險最高限額的醫療費用的支付。

第十二條 每年10—12月為次年大病繳費期，超過12月31日不繳費的不再補繳，也不得享受大病補充醫療保險待遇。

第十三條 轉移到市外的人員，原繳納的大病補充醫療保險不予退還，從轉出當月起大病補充醫療保險責任終止；不在繳費時間內從市外轉入的參保人員，不再補繳大病補充醫療保險費，當年不享受大病補充醫療保險待遇。

第十四條 繳費期過后才出生的新生兒，不再補繳大病補充醫療保險費，不享受當年的大病補充醫療保險待遇。

第十五條 大病補充醫療保險基金實行收支兩條線，財政專戶管理，要單獨列賬，專款專用，不得挪作他用。城鎮居民基本醫療保險基金和大病補充醫療保險對醫定點醫院支付應當分別結算。

第十六條 大病補充醫療保險的繳費情況、醫療費用支付情況，按規定向省人力資源社會保障廳報告，并向社會公布。



第四章 大病補充醫療保險待遇

第十七條 城鎮參保居民于上年在規定時限內繳納次年大病補充醫療保險費的，自次年1月1日起享受大病補充醫療保險待遇。

第十八條 居民大病補充醫療保險在一個自然年度內最高支付限額為6萬元。

第十九條 城鎮居民大病補充醫療保險的支付范圍參照城鎮居民基本醫療保險的有關規定執行。大病補充醫療保險的結算年度與居民基本醫療保險結算年度一致。

參保人員因患病（含經批準的特殊疾病門診治療、無他方承擔醫療費賠償責任的意外傷害住院，符合基本醫療保險藥品目錄和診療項目范圍的醫療費用）年度內發生的醫療費用超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的部分，依照基本醫療保險相關政策規定，符合報銷的醫療費用由大病補充醫療保險支付70%。

第二十條 參保人員確因病情需要轉往市內上一級定點醫院或轉往市外其他定點醫院的，按照逐級轉診、轉院的原則，須由原醫治醫院簽署轉院審批表，到醫保經辦機構辦理轉院手續后方可轉院。因病情危急，來不及按規定辦理手續的，須于就醫后7天內補辦相關手續。

第二十一條 有下列情況之一的，不屬于大病補充醫療保險基金賠付范圍：

（一）《保山市城鎮居民基本醫療保險試行辦法實施細則》第四十條所規定的情況。

（二）年度內醫療費用累計已賠付超過基本醫療最高支付限額和大病補充醫療保險最高支付限額的部分。

（三）其他不屬于大病補充醫療保險賠付的醫療費用。



第五章 費用結算辦法

第二十二條 年度內累計醫療費用超過基本醫療保險最高支付限額，但在大病補充醫療保險最高支付額度以內的醫療費用，由大病補充醫療保險基金結算支付。

第二十三條 在統籌區內住院治療的參保人員，發生的醫療費用，在醫療終結時，個人負擔部分直接由定點醫院收取，進入大病賠付部分，由定點醫院按規定時間向醫保經辦機構結算。

第二十四條 經批準到市外就醫的參保人員，在居民異地就醫結算未啟動之前，發生的醫療費用由本人墊付。醫療終結時，由參保患者持住院發票原件、出院證或出院小結、醫療費用清單、轉院審批表及其他相關資料，同時提供可轉賬的銀行賬號到醫保經辦機構審核報銷。

第二十五條 大病補充醫療保險的醫藥和醫療管理、患者轉診、轉院，起付標準，乙類藥品、特檢、特治、特材、貴重搶救藥品、輸血和血液制品等的使用以及醫療費用的結算等按基本醫療保險相關規定執行。出院帶藥，一般疾病按基本醫療保險規定執行，特殊疾病患者不超過一個療程（其他重、特、大疾病帶藥參照特殊疾病患者帶藥規定執行）。

第二十六條 大病補充醫療保險賠付時間。各縣（區）大病補充醫療保險代辦機構在接到賠付申請書后20個工作日內（需進行賠案調查的除外），必須辦理完賠款手續。



第六章 附 則

第二十七條 大病補充醫療保險費繳費標準和待遇支付標準，根據基金收支情況和省規定，由市人力資源社會保障局、市財政局報經市人民政府同意后適時調整。

第二十八條 保險人、投保人、被保險人發生有關大病補充醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商解決后仍不能解決的，可提請人力資源社會保障行政管理部門裁決。

第二十九條 本《辦法》從2011年 10月1日起執行。

第三十條 本《辦法》由市人力資源社會保障局負責解釋。