投保申請書（安裝工程）
2005-8-14
安裝工程一切險投保申請書
本申請書由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向承保人投保安裝工
程一切險的依據(jù)。本申請書為該工程保險單的組成部分。
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順序號│ 工程關(guān)系方 │ 姓名和地址 │ 是否被保險人？
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│所有人 │ │
１ ├───────────┼───────────┼────────
│承包人 │ │
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│被安裝機(jī)器設(shè)備主要制造│ │
│人或出口商 │ │
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│其他關(guān)系方 │ │
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２ │工程名稱及地點(diǎn)
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│ 工程期限
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│ 首批機(jī)器設(shè)備運(yùn)到工地日期 │ 年 月 日
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│ 安裝期限 │自 年 月 日至 年 月 日
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│ 試車、考核期限 │自 年 月 日至 年 月 日
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│ 預(yù)計工程驗(yàn)收交接日期 │
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│ 物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額
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４ │ 投保項(xiàng)目 │ 投保金額 │ 免賠額
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│ （１）安裝項(xiàng)目（必要時附清單列明） │ │
│ （２）土木建筑工程項(xiàng)目 │ │
│ （３）場地清理費(fèi) │ │
│ （４）所有人或承包人在工地上的其他財│ │
│產(chǎn)（列明名稱） │ │
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│ 物質(zhì)損失總投保金額
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│ 特種危險賠償限額
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５ │危險種類 │ 賠償限額 │ 免賠額
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│地震、海嘯 │ │
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│洪水、暴雨、風(fēng)暴 │ │
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│ 被安裝機(jī)器設(shè)備的情況
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│ 如系單項(xiàng)設(shè)備，逐一列明稱、型號、技術(shù)指標(biāo)、制造廠│
│商及價值；如系成套設(shè)備，列明主要設(shè)備的名稱、技術(shù)指標(biāo)│
│、制造廠商及價值；如有舊品，逐一列明名稱及價值 │
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│ 安裝前設(shè)備儲存地點(diǎn)、條件及保管方法 │
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│ 工地及附近的自然條件情況
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│地形特點(diǎn) │
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７ │地質(zhì)及底土條件 │
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│地下水位 │
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│最后的河、湖、海的名稱、距離和以往最低、一般和最高水│
│位 │
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│以往最大降雨量記錄 │
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│以往遭受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄 │
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│是否投保第三者責(zé)任？如是，請列明下列各項(xiàng)：
│ （１）每次事故的賠償限額及免賠額
８ │ 賠償限額 免賠額
│ Ａ 人身傷害
│ 每人
│ Ｂ 財產(chǎn)損失
│ （２）保險單總賠償限額
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９ │是否投保保證期保險？如是，請列明保證期期限：
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１０ │被保險人中的任何一方是否已向其他保險公司投保與本工程有關(guān)的保險？
│如果，請列明保險公司名稱，保險種類、保險金額和主要保險條件：
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請隨向本申請書提供下列文件：
（１）工程合同 投保人簽章
（２）承包金額明細(xì)表
（３）工程設(shè)計書
（４）工程進(jìn)程表
（５）工地地質(zhì)報告－－
（６）工地略圖
日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
安裝工程一切險保險單
保險單號：＿＿＿＿＿
交通銀行上海分行（以下簡稱承保人）根據(jù)投保人第＿＿＿＿＿＿號申請書，
在投保人繳付約定的保險費(fèi)后，同意按本保險單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及
明細(xì)表所列項(xiàng)目及條件承保安裝工程一切險，特立本保險單為憑。
上述投保申請書為本保險單的組成部分。
明 細(xì) 表
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投保人姓名和地址 │ 被保險人姓名、地址及其在本工程中的身份
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建筑工程名稱和地點(diǎn) │
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物質(zhì)損失
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保險項(xiàng)目 │ 保險金額 │ 免賠額
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１．安裝項(xiàng)目 │ │
（１） │ │
（２） │ │
（３） │ │
（４） │
