行政復(fù)議申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：（姓名） 性別 出生年月
身份證（其他有效證件）號(hào)碼 工作單位
住所（聯(lián)系地址） 郵政編碼 電話
法人或者其他組織（名稱）
住所（聯(lián)系地址） 郵政編碼 電話
法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人（姓名） 職務(wù)
代理人：（姓名） 電話
被申請(qǐng)人：（名稱）
申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人（寫明具體行政行為），現(xiàn)申請(qǐng)行政復(fù)議。
行政復(fù)議請(qǐng)求：
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事實(shí)和理由：
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此致
國家食品藥品監(jiān)督管理局
附件：1.申請(qǐng)書副本 份
2.申請(qǐng)人身份證明材料復(fù)印件
3.其他有關(guān)材料 份
4.授權(quán)委托書（有代理人的）、代理人身份證明材料復(fù)印件
申請(qǐng)人： （簽名或者蓋章）
年 月 日
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