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（行政復議機關全稱）

行政復議告知書

×公復告字[ ] 號



（申請人） :

你對（被申請人） （具體行政行為）

不服，于 年 月 日向本機關提出的行政復議申請，應當依法向 （有權管轄的行政復議機關）

提出。





年 月 日

（行政復議機關印章或者行政復議專用章）



一式三份，一份交申請人，一份附卷，一份存根。