罪犯死亡通知書

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　　┃　罪犯死亡通知書　　　　┃　　 .　　┃罪犯死亡通知書　　　┃　　 .　　┃　罪犯死亡通知書　　　┃　　 .　　┃　罪犯死亡通知書　　　┃　　 .　　┃　罪犯死亡通知書　　　┃

　　┃　　（存根）　　　　　　┃　　 .　　┃　　（回執）　　　　┃　　 .　　┃　　　　　　　　　　　┃　　 .　　┃　　　　　　　　　　　┃　　 .　　┃　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　┃　　 .　　┃　　　　　　　　　　┃　　 .　　┃　　（　）　　字第　號┃　　 .　　┃　　（　）　　字第　號┃　　 .　　┃　　（　）　　字第　號┃

　　┃　　（　）　字第　號　　┃　　 .　　┃　　（　）　字第　號┃　　 .　　┃　　　　　　　　　　　┃　　 .　　┃　　　　　　　　　　　┃　　 .　　┃　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　┃　　 [　　┃　　　　　　　　　　┃　　[　　 ┃________：　　　　　　┃　　 [　　┃____人民法院：　　　　┃　　 [　　┃____人民檢察院：　　　┃

　　┃姓名____性____　　　　┃　　　　　┃罪犯死亡通知我已收　┃　　　　　┃罪犯____在服　　　　　┃　　　　　┃　罪犯____在我　　　　┃　　　　　┃　罪犯____在我　　　　┃

　　┃出生日期____年__月__日　┃　　　　　┃到。　　　　　　　　┃　　　　　┃刑期間____因____于　　┃　　　　　┃____服刑期間，　因　　┃　　　　　┃____服刑期間，因　　　┃

　　┃罪名____刑期____　　　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　┃　　　　　┃____年__月____時死　　┃　　 ]　　┃____于____年　　　　　┃　　 ]　　┃____于____年　　　　　┃

　　┃入監時間____　　　　　　┃　　 ]　　┃　　　　　　　　　　┃　　 ]　　┃亡，請即來處理后事。　┃　　　　　┃____月____日____時死　┃　　　　　┃____月____日____時死　┃

　　┃死亡時間____　　　　　　┃　　　　　┃家屬_______________ ┃　　　　　┃如不能前來，請速告，　┃　　字　　┃亡。　　　　　　　　　┃　　字　　┃亡。　　　　　　　　　┃

　　┃死亡原因____　　　　　　┃　　 字　 ┃　　（簽字）　　　　┃　　 字　 ┃我們將依法予以處理。　┃　　數　　┃　地址：___________　 ┃　　數　　┃　　　　　　　　　　　┃

　　┃罪犯家屬姓名____　　　　┃　　 第　 ┃　　　　　　　　　　┃　　 第　 ┃地址：___________　　 ┃　　　　　┃　________________　　┃　　　　　┃　　特此通知。　　　　┃

　　┃發往____人民法院____　　┃　　　　　┃　　　　　　　　　　┃　　　　　┃ ________________　　 ┃　　號　　┃　　　　　　　　　　　┃　　號　　┃　　　　　　　　　　　┃

　　┃________人民檢察院　　　┃　　 號　 ┃　　　　　　　　　　┃　　 號　 ┃　　特此通知。　　　　┃　　 .　　┃　　　特此通知。　　　┃　　.　　 ┃　　　　　　　　　　　┃

　　┃通知發出時間____　　　　┃　　 .　　┃　年　月　日　時　　┃　　 .　　┃　　　　　　　　　　　┃　　 .　　┃　　　　　　　　　　　┃　　.　　 ┃　　　　　　　　　　　┃

　　┃填發人_______________　 ┃　　 .　　┃　　　　　　　　　　┃　　 .　　┃　　　　　　　　　　　┃　　 .　　┃　　　　　　　　　　　┃　　.　　 ┃　　　　　　　　　　　┃

　　┃批準人_______________　 ┃　　 .　　┃ ____________　　　 ┃　　 .　　┃　　　　　　 （公章） ┃　　 .　　┃　　　　　　　（公章）┃　　.　　 ┃　　　　　　　（公章）┃

　　┃　　　　　　　　　　　　┃　　 .　　┃注：請將此回執寄回　┃　　 .　　┃　　　　　　　　　　　┃　　 .　　┃　　　　　　　　　　　┃　　.　　 ┃　　　　　　　　　　　┃

　　┃填發日期　年　月　日　　┃　　 .　　┃發函單位。　　　　　┃　　 .　　┃　　年　月　日　時　　┃　　 .　　┃　　年　月　日　時　　┃　　.　　 ┃　　年　月　日　時　　┃

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