我住在_________________________________________，單位及職業(yè)___________________________，我與罪犯__________是_____________關系。
罪犯_______________因患病，經(jīng)公安機關批準，予以保外就醫(yī)。我愿作為具保人，幫助、督促他在保外就醫(yī)期間，遵守法紀，積極治療，接受監(jiān)督。
如發(fā)現(xiàn)他有違法犯罪行為，我要及時予以制止，并立即向當?shù)毓矙C關報告。
此致
_________________看守所
具保人________________(簽名或蓋章)
被保人________________(簽名或蓋章)
年 月 日
