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　　案　　由：
　　死刑罪犯姓名：
　　執行方法：
　　執行地點：
　　執行時間：　　　年　　月　　日　時　分。
　　天氣：
　　指揮執行的審判人員：
　　臨場監督人：　　　　　　　人民檢察院檢察員
　　執　行　人：
　　執行死刑情況：
　　法醫(或者檢驗人)驗明斃命情況：
　　指揮執行的審判人員：　　　　　　　(簽名)
　　臨場監督人：　　　　　　　　　　　(簽名)
　　法醫或者檢驗人：　　　　　　　　　(簽名)
　　書記員：　　　　　　　　　　　　　(簽名)
　　
　　法院刑事訴訟文書樣式100－2　　　　　　　　　　
　　死刑罪犯照片
　　

　　┌──┬──────────────────────┐
　　│執　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│行　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│前　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│照　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│片　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──┼──────────────────────┤
　　│執　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│行　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│后　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│照　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│片　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──┼──────────────────────┤
　　│備　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│注　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└──┴──────────────────────┘
　　

　　　　　　　　　　　　　　　
　　樣式100的說明　　
　　一、本樣式供人民法院對死刑罪犯執行死刑時使用。
　　二、“執行死刑情況”是指：采用槍決方法執行死刑的，主要應記明幾槍斃命、彈丸出入口的位置和方向，以及驗尸情況等；采用注射方法執行死刑的，主要應記明注射的藥物名稱、劑量，注射的位置和方向，以及驗尸情況等；采用槍決、注射以外的其他方法執行死刑的，除記明具體方法和執行情況外，還應當記明何時報請最高人民法院批準采用這種方法。
　　三、“死刑罪犯×××照片”一頁，是本筆錄的附件。