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　　＿＿＿＿監獄（勞改隊）：
　　罪犯本人的基本情況和案由情況：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　罪犯本人自入監（或上次減刑）以來悔改表現或立功表現：　　　　　　 　　
　　申請減刑或假釋的理由和法律依據：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　正式提出減刑或假釋申請。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　敬請　　　　
　　
　　審核　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　申請人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日