檢 駁申[ ] 號(hào)
__________：
本院辦理________________________一案時(shí)，你提出因___________________________________________，要求____________________________________________________________________。本院經(jīng)審查認(rèn)為________________________________________________________________________，決定駁回申請(qǐng)。（如不服本決定，可以在______日內(nèi)向本院申請(qǐng)復(fù)議一次。）
年 月 日
（檢察長印或院印）
