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檢　　　 通立[　　]　　 號

一、發往單位。
二、寫明發出《說明不立案理由通知書》的時間與文號，偵查機關回復的時間與文書的文號。
三、寫明偵查機關關于不立案理由不能成立的原因和應當立案的事實根據和法律根據。
四、寫明通知偵查機關立案的法律依據（刑事訴訟法第八十七條）和要求（于一定期限內立案并將立案決定書副本送達我院）。

年　 月　 日

　　（院印）