不服不起訴決定申訴書
申訴人：
申訴人因_________________一案，不服____________人民檢察院于________年_____月_____日所作出的______________字第__________號不起訴決定書，特提出申請。
請求事項：___________________________________________________________________
事實和理由：_________________________________________________________________
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此致
_________人民檢察院
申訴人：
年 月 日
附：
1．原__________收抄件一份
2．書證_________份(名稱)
3．物證_________件(名稱)
4．證人_________位：__________、___________、__________
