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            行政再審申訴書

    申訴人：________________________

　　申訴人因_____一案，不服_______人民法院_______年_____月_____日（ ）字第_______號行政判決（或裁定），現提出申訴。申請再審

　　請求事項：____________________________________________________

　　事實與理由：__________________________________________________

　　此致

　　_________人民法院

　　申訴人：             

　　          年   月   日