中華人民共和國(guó)____海事法院海事事故調(diào)查表
（審理船舶碰撞案件用）
（封面）
原（被）告_____________（簽名或蓋章）
填表人姓名_________職務(wù)____________
填表時(shí)間___________________________
（注：調(diào)查表封面內(nèi)容占一頁(yè)）
海事事故發(fā)生情況和經(jīng)過(guò)
（注：以上內(nèi)容為另頁(yè)）
填表須知
１、此表應(yīng)在起訴或答辯時(shí)由發(fā)生海事事故的當(dāng)事船舶船長(zhǎng)或值班駕駛?cè)藛T或其他有關(guān)人員按各船的實(shí)際情況及設(shè)備如實(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)，如有偽造將依法承擔(dān)責(zé)任。
２、須用鋼筆或毛筆并使用中國(guó)的語(yǔ)言和文字（如系外文填寫(xiě)，須譯成中文），填寫(xiě)字跡要工整，意思表示要明確，凡涂改處須加蓋印章或按指印。
３、當(dāng)事人應(yīng)根據(jù)所填寫(xiě)的內(nèi)容，在開(kāi)庭審理前提供相應(yīng)的證據(jù)材料，凡系外文版本的材料，應(yīng)附中文譯本。附當(dāng)事船舶應(yīng)提供的書(shū)面的證據(jù)：
（１） 當(dāng)事船舶所有權(quán)的所有權(quán)證書(shū)和國(guó)籍證書(shū)；
（２）當(dāng)事船舶的船舶檢驗(yàn)證書(shū)和適航證書(shū)；
（３） 當(dāng)事船舶的航行簽證簿和營(yíng)運(yùn)許可證或類似的文件。
（４）當(dāng)事船舶在航行中的航行日志、甲板、輪機(jī)、車鐘、電臺(tái)、雷達(dá)等原始記錄簿或類似文件；
（５）當(dāng)事船舶羅經(jīng)差表和碰撞時(shí)所使用的原始海圖及自動(dòng)航向記錄；
（６）當(dāng)事船舶的船長(zhǎng)、值班駕駛員、輪機(jī)員的適任證書(shū)、船員人數(shù)、名單、地址及相應(yīng)的職務(wù)證書(shū)；
（７）發(fā)生海事水域的氣象、水文情況證明材料；
（８）當(dāng)事船舶的海事報(bào)告或海事聲明；
（９）當(dāng)事船舶的海損檢驗(yàn)報(bào)告；
（１０）當(dāng)事船舶發(fā)生海事時(shí)在場(chǎng)證人的證言；
（１１）其他與本案有關(guān)的證據(jù)材料。
上述證據(jù)各船按實(shí)際情況的設(shè)備提供。
（注：“填表須知”內(nèi)容另占一頁(yè)）
附：
一、本調(diào)查表樣式系根據(jù)《中華人民共和國(guó)海事訴訟特別程序法》第八十二條的規(guī)定制訂的，由當(dāng)事人填寫(xiě)并提供，供各海事法院在審理船舶碰撞案件時(shí)使用。
二、此調(diào)查表在作為證據(jù)時(shí)，僅作為當(dāng)事人的陳述使用。
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