質(zhì)權(quán)人名稱：
法定代表人：
電話(含地區(qū)號(hào))：
地址：
郵政編碼：
代理組織名稱：
出質(zhì)人名稱：
法定代表人：
電話(含地區(qū)號(hào))：
地址：
郵政編碼：
代理組織名稱：
質(zhì)押商標(biāo)注冊(cè)號(hào)：
申請(qǐng)質(zhì)押原因：
質(zhì)押擔(dān)保主債權(quán)種類：
質(zhì)押擔(dān)保主債權(quán)數(shù)額：
評(píng)估價(jià)值：
質(zhì)押價(jià)值：
質(zhì)押期限 自：
至：
質(zhì)權(quán)人章戳(簽字)： 出質(zhì)人章戳(簽字)：
代理組織章戳： 代理組織章戳：
代理人簽字：
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