票據(jù)拒付公證書
(2005-8-8)
票據(jù)拒付公證書
（）ХХ字第ХХ號(hào)
茲應(yīng)票據(jù)持有人ХХХХ（或票據(jù)持有人的受托人ХХХХ）的申請(qǐng)（票據(jù)原件附后），本公證員于ХХ年Х月Х日向票據(jù)付款人ХХХХ提示原票據(jù)，并要求其付款，遭其拒絕。
據(jù)此，本公證員證實(shí)，該票據(jù)項(xiàng)下付款確實(shí)遭到票據(jù)付款人拒絕。
中華人民共和國(guó)ХХ省ХХ市（縣）公證處
公證員（簽名）
ХХ年Х月Х日
