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申請人：（基本情況） 
被申請人：單位名稱、地址、法定代表人姓名、職務等 
申請事項： 
　　（寫明要求賠償的具體數額等） 
申請事由： 
　　（寫明事情的經過、起因和具體的后果等） 
　　　　此致 
　　　　　　　　被申請單位的名稱 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日