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反訴人（本訴被告）：寫明基本情況 
被反訴人（本訴原告）：同上 
反訴請求： 
事實與理由：（寫明事情具體起因、經過、內容、及有關法律、政策依據等） 
證據和證據來源： 
　此致 
　　　　　　　　 人民法院 
附：本反訴狀副本　　份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反訴人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日