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申請人：（基本情況） 
法定代表人： 
請求事項： 
　　申請公示催告，宣告ΧΧ無效，申請人有權向支付人請求支付。 
事實和理由： 
　　Χ年Χ月Χ日，申請人ΧΧΧ（寫明事情起因、經過） 
　　根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百九十三條的規定，應向支付人所在地的人民法院申請公示催告。支付人所在地屬你院管轄，現向你院提出上述請求，請依法判決。 
　 此致 
　　　　　　ΧΧ人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日