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××××人民法院

民事裁定書

(××××)……民轄……號

原告：×××，……。

……

被告：×××，……。

……

(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

原告×××與被告×××(寫明案由)一案，××××人民法院于××××年××月××日立案。

×××訴稱，……(概述原告的訴訟請求、事實和理由)。

××××人民法院經審查認為，……(寫明報請提級管轄的理由)。

本院認為，……(寫明對下級法院報請提級管轄的事實與理由的分析意見)。

依照《中華人民共和國民事訴訟法》第三十八條第二款規定，裁定如下：

本案由本院審理。

本裁定一經作出即生效。

審　　判　　長　　　×××

審　　判　　員　　　×××

審　　判　　員　　　×××

××××年××月××日

（院印）

本件與原本核對無異

書　　記　　員　　　×××

【說明】

1．本樣式根據《中華人民共和國民事訴訟法》第三十八條第二款制定，供上級人民法院對下級人民法院報請管轄的第一審民事案件，裁定由本院審理用。

2．案號類型代字為“民轄”。

3．本裁定一經作出即生效。

4．上級人民法院不同意提級管轄的，不作裁定。