芮成良與中國人民健康保險股份有限公司北京分公司保險合同糾紛案
——北京市平谷區人民法院(2008-11-12)
芮成良與中國人民健康保險股份有限公司北京分公司保險合同糾紛案
北京市平谷區人民法院
民事判決書
（2008）平民初字第5016號
原告芮成良，男，1963年7月31日出生，漢族，北京市平谷區峪口鎮西樊各莊村人，住(略)。
被告中國人民健康保險股份有限公司北京分公司，營業場所：北京市朝陽區朝外大街乙12號昆泰國際大廈12層。
負責人潘安，臨時負責人。
委托代理人蔣發揚，男，中國人民健康保險股份有限公司北京分公司職員，住(略)。
委托代理人朱韶華，女，中國人民健康保險股份有限公司北京分公司業務主管，住(略)。
原告芮成良與被告中國人民健康保險股份有限公司北京分公司（以下簡稱保險公司）保險合同糾紛一案，本院于2008年9月18日立案受理。依法由審判員張啟如適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告芮成良和被告保險公司的委托代理人蔣發揚、朱韶華到庭參加訴訟。本案現已審理完畢。
原告芮成良訴稱:2006年8月29日，原告與被告簽訂《家庭健康保險合同》，原告已連續投保兩年。2008年4月13日至2008年5月16日，原告因闌尾炎在平谷區醫院住院治療33天，扣除3天，應為30天，原告投的保險屬于3檔，每天的保險金是150元，被告應支付一般住院日額保險金4500元，并應給付手術定額保險金600元，以上兩項合計5100元。上述保險事故發生后，原告將上述事實告知被告并申請賠付，但被告于2008年7月4日向原告發出理賠決定通知書，該通知書告知原告拒絕賠償并要求與原告解除保險合同。之后，保險公司又找原告聯系，要求與原告簽定理賠協議書，原告在該協議書上簽字并注明不同意協議第三條，被告現在一直沒有答復也沒有進行理賠。故訴至法院，請求判令：1、繼續履行雙方在2006年8月29日簽訂的保險合同；2、被告賠付原告《守護專家住院定額個人醫療保險》保障表中保險責任的一般住院日額保險金4500元、手術定額保險金600元，合計5100元。
被告保險公司辯稱：不同意原告的訴訟請求。原告在被告處投保之前在中國太平洋人壽保險股份有限公司北京分公司投保時，有被要求提高保費、降低保額檔次的經歷，根據保險法第17條的規定，原告在被告處投保前隱瞞了患有高血壓的病癥，被告可以解除合同。故請求法院駁回原告的訴訟請求。
經審理查明：2006年8月24日原告與被告簽訂《家庭健康保險投保書》；同年8月29日雙方簽訂《家庭健康保險合同》（以下簡稱合同；合同號為：00099730701）。合同中“短期醫療保險基本條款”的主要內容為：保險責任生效日是2006年8月28日零時；投保人是原告芮成良，被保險人有原告及其妻藺桂伶、其子芮明生；第1.1條,醫療保險的保障范圍，當被保險人因疾病或意外傷害導致醫學上合理且必須的治療時，醫療保險將對因此而引起的費用損失提供相應的保障，具體醫療保險產品的保障范圍以責任條款中約定的保險責任及責任免除為準；第2.3條,保險期間，本合同的有效期以保險單中載明的期間為準；第5.1條,如實告知欄約定的內容，訂立本合同時，本公司會向投保人說明本合同的條款內容，也可以就投保人或被保險人的有關情況提出詢問，投保人或被保險人應當如實告知。投保人或被保險人故意隱瞞事實,不履行如實告知義務的,或者因過失未履行如實告知義務,足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險費率的,本公司有權解除本合同。投保人或被保險人故意不履行如實告知義務的，本公司對于本合同解除前發生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人或被保險人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，本公司對于本合同解除前發生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，但可以扣除手續費后退還保險費。合同中“守護專家住院定額個人醫療保險責任條款” 的主要內容為：第1.1條,保障檔次,本保險的保障分為三檔(見附表一);第1.2條,保險責任,本合同保險期間為一年。保險期間內，保險公司承擔下列保險責任：(1)等待期設置,首次投保本保險或非連續投保本保險時,因附表二所列特定疾病引起的住院,保險責任等待期為180天。（2）一般住院日額保險金，被保險人因意外傷害或疾病經醫院診斷必須住院治療，本公司從被保險人每次入住醫院第四天開始給付一般住院日額保險金，即一般住院日額保險金給付天數=實際住院天數-3天。（3）手術定額保險金，被保險人因意外傷害或疾病經醫院診斷必須住院治療，且在入住院期間施行手術治療的，本公司按手術定額保險金給付表（見附表三）及手術等級分類（見附表四）的規定給付手術定額保險金；第2.1條,保證續保權,自本合同生效之日起,被保險人即享有對本險種的保證續保權，保證續保指在續保時,本公司以被保險人首次投保時的狀況作為風險評估依據,不會因為被保險人個人的風險狀況變化,拒絕投保人為被保險人繼續投保本險種或者對被保險人作增加保險費或約定除外責任的處理。合同的附表一《守護專家住院定額個人醫療保險》保障表中的保險責任欄約定：（1）一般住院日額保險金（元/日），一檔50；二檔100；三檔150；（2）手術定額保險金（元/次），一檔200-1000；二檔400-2000；三檔600-3000。合同的附表二“特定疾病列表”中約定的疾病包括高血壓。合同的附表三“手術定額保險金給付表”中約定，第三檔、第四類手術600元。合同中附表四“手術等級分類表”中的普通外科欄約定，闌尾手術屬四類。合同的“保障利益及保費表”中約定：（1）被保險人芮成良、代碼1201、險種名稱為“守護專家住院定額個人醫療保險”、檔次/保額為三檔、保險期間為1年、繳費年期為1年；（2）被保險人芮成良、代碼1202、險種名稱為“守護專家住院費用（推廣版）個人醫療保險”、檔次/保額為二檔、保險期間為1年、繳費年期為1年。合同中《家庭健康保險投保書》內的“保障狀況告知欄”約定被保險人應對本人在過去三年內，有無人身險事宜被商業保險公司加費的投保經歷和最近一年內是否參加身體檢查并發現結果異常的情況向保險公司如實告知。
原告因患闌尾炎需要做手術，于2008年4月13日至2008年5月16日在平谷區醫院住院治療33天，依據原、被告所簽合同的約定，被告應賠付原告一般住院日額保險金4500元（以30天計，每天150元）、手術定額保險金600元，共計5100元。此后，原告向被告提出保險金賠付請求，被保險公司拒絕。現原告訴至本院，請求法院判令：1、繼續履行雙方在2006年8月29日簽訂的保險合同；2、被告賠付原告《守護專家住院定額個人醫療保險》保障表中保險責任的一般住院日額保險金4500元、手術定額保險金600元，合計5100元。
另查明，1、原、被告所簽合同中，投保人芮成良為被保險人藺桂伶、芮明生所投保的醫療保險繼續有效。2、由于原告的年齡未滿50周歲，被告按照其公司規定，在芮成良投保時未對其作身體健康檢查。3、2005年8月11日至同年8月24日，原告曾因“左足拇指皮裂傷”在北京市平谷區中醫院住院治療13天。4、2008年7月4日、2008年10月6日被告分別向原告發出內容相同的理賠協議書，其主要內容為：“經查，被保險人芮成良在我公司投保前已經在多家保險公司有投保，投保時未對以上事宜如實告知。根據保險法第十七條規定對本次理賠申請予以拒付，并對《個人住院定額保險》及《個人住院費用（推廣版）保險》予以解約，不退費，解約日自2008年5月29日起”。5、2008年8月17日，保險公司擬訂一《理賠協議書》，協議的主要內容為：“芮成良因急性化膿性闌尾炎壹案向保險公司提出理賠，經雙方協商達成如下協議：（1）保險公司給予芮成良本次理賠申請之保險金，人民幣3727.5元；（2）上述款項由芮成良領受；（3）被保險人芮成良同意放棄關于00099730701號保險單項下被保險人芮成良的保險合同”；2008年8月25日，芮成良在該協議書上簽名并手書注明“只同意協議書中第1、2條的內容”。
本案在審理過程中，又查明：1、原告稱其于2003年曾在中國太平洋人壽保險股份有限公司北京分公司投保過健康險，在其投保后將滿三年時，中國太平洋人壽保險股份有限公司北京分公司委托北京市順義區醫院對芮成良進行了身體健康檢查，其中對芮成良進行了兩次血壓測量，結果分別為130/100、130/90，中國太平洋人壽保險股份有限公司北京分公司要求芮成良提高保費，芮成良遂不再繼續投保該險種。 2、被告稱，依據原、被告所簽訂的《家庭健康保險投保書》中的約定，原告有如實告知義務，但原告對其投保前曾在中國太平洋人壽保險股份有限公司北京分公司投保時被檢查出患有高血壓的病癥，因而有被要求提高保費、降低保額檔次的經歷，可原告未如實向被告履行告知義務，所以被告認為根據我國保險法的相關規定，被告可以解除合同；被告未就原告因被檢查出患有高血壓的病癥，因而有被中國太平洋人壽保險股份有限公司北京分公司實際提高保費、降低保額檔次的經歷，向本院提供證據材料；被告對依據原、被告雙方所簽合同約定應賠付原告前述5100元保險金無異議，但被告認為由于本條前述理由，應當解除雙方所簽合同，故不同意向原告支付保險金。3、被告稱，由于原告在被告處投保時沒有履行如實告知義務，即使原告現在身體沒有疾病，也不能在原、被告所簽訂合同的基礎上為原告續保，原告必須重新投保。
上述事實有原告提供的《家庭健康保險合同》，理賠決定通知書，理賠協議書，平谷區醫院住院病案首頁，平谷區醫院出院總結，平谷區醫院普外病區病歷（2頁）；被告提供的《家庭健康保險投保書》，北京市平谷區中醫院病案首頁、出院記錄、骨科病歷、醫囑單、體溫記錄，順義區醫院檢驗報告單（復印件），理賠決定通知書，本院的庭審筆錄等證據材料在案佐證。
本院認為:芮成良以投保人、被保險人身份與保險公司簽訂的保險合同，是當事人雙方真實的意思表示，且不違反我國法律、法規的相關規定，合法有效，當事人各方均應信守。保險公司向芮成良簽發的保險單中載明芮成良投保了醫療保險，芮成良因病住院而產生的醫療費用屬保險公司承保范圍，保險公司應履行與芮成良所簽保險合同并按合同約定的標準向芮成良支付理賠款。保險公司以向芮成良發出理賠通知書的形式，單方宣布解除合同的行為，不具有法律效力。原告的訴訟請求理由正當、于法有據，本院予以支持。
關于被告所述原告在中國太平洋人壽保險股份有限公司北京分公司投保期間，被檢查出患有高血壓的病癥，因而有被要求提高保費、降低保額檔次的經歷，并以此為理由，要求解除與芮成良所簽訂合同的辯解。因原告與被告訂立合同前在中國太平洋人壽保險股份有限公司北京分公司投保時，雖被檢查出患有高血壓的病癥，但由于原告隨即退出了該投保，所以并沒有形成中國太平洋人壽保險股份有限公司北京分公司對原告的投保進行加費的事實。故，被告的辯解沒有事實根據，本院對此不予采信。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十六條、第二十四條一款，《中華人民共和國合同法》第八條之規定，判決如下：
一、被告中國人民健康保險股份有限公司北京分公司繼續履行于二○○六年八月二十九日與原告芮成良簽訂的合同號為0009973070的《家庭健康保險合同》。
二、被告中國人民健康保險股份有限公司北京分公司賠付原告芮成良一般住院日額保險金四千五百元、手術定額保險金六百元，合計五千一百元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費二十五元，由被告中國人民健康保險股份有限公司北京分公司負擔（限本判決生效后七日內交納）。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，交納上訴案件受理費，上訴于北京市第二中級人民法院。如在上訴期滿后七日內未交納上訴案件受理費，按自動撤回上訴處理。
審 判 員 張啟如
二○○八年十一月十二日
書 記 員 賈曉楠
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